Prevalens av HBV hos gravide kvinner som går på svangerskapsomsorg i Tanzania (HBVPMTCT)

På verdensbasis er mer enn 2 milliarder mennesker infisert med hepatitt B-virus (HBV). Av disse er 240 millioner kroniske bærere av HBV og er i fare for å dø av akutt fulminant leversykdom, levercirrhose eller hepatocellulært karsinom (HCC). Verdens helseorganisasjon (WHO) har uttalt at forekomsten av hepatitt B er høyest i Afrika sør for Sahara og Øst-Asia og anslår at mellom 5-10 % av den voksne befolkningen er kronisk infisert. For tiden er flere legemidler godkjent i industrialiserte land for behandling av kronisk HBV-infeksjon, og disse følger etablerte retningslinjer fra profesjonelle medisinske organisasjoner. Antiviral behandling av kronisk hepatitt B-infeksjon forsinker progresjonen av cirrhose betydelig, reduserer forekomsten av HCC og forbedrer langtidsoverlevelsen. Men i mange ressursbegrensede omgivelser, inkludert Tanzania, har implementeringen av denne behandlingen ennå ikke funnet sted.

Mangelen på behandlingsmuligheter i ressursbegrensede omgivelser betyr at forebygging av HBV-infeksjon er avgjørende. I land med høy HBV-prevalens skjer mest HBV-overføring i barndommen.

I Tanzania ble forekomsten av akutt eller kronisk HBV-infeksjon (som definert av et positivt hepatitt B-overflateantigen, HBsAg, test) blant blodgivere eller voksne i Dar es Salaam, Tanzania funnet å være henholdsvis 8,8 % og 6 %. Personer som lider av kronisk HBV har en livslang risiko for å utvikle komplikasjoner som levercirrhose, leversvikt eller hepatocellulært karsinom (HCC). Kronisk hepatitt B-infeksjon er hovedårsaken til HCC i Tanzania, og det er ingen behandling tilgjengelig. Det er ingen nasjonale anbefalinger eller vaksinasjonsprogram mot HBV for HCWs i Tanzania. Imidlertid implementerte Tanzania i 2002 WHOs policy for generell HBV-vaksinasjon for barn som en del av det utvidede programmet for immunisering (kjent som EPI). I følge varslede data ble det oppnådd en vaksinasjonsdekning på 84 % blant ett år gamle barn i 2008 med en immuniseringsplan på 4, 8, 12 uker etter fødselen. Over 60 % av infeksjonene erverves i tidlig barndom ved overføring fra mor til nyfødt. Denne tidlige overføringen fører til en kronisk hepatitt B-infeksjon blant 90 % av de infiserte nyfødte, og derfor kan en vaksinasjon tidligst 4 uker etter fødselen være for sent til å forhindre MTCT. Faktisk kan vi i Tanzania anslå 1,4 millioner kroniske hepatitt B-infeksjoner gjennom mor-til-barn-overføring i tidlig fase.

Det er to intervensjoner som kan forhindre MTCT:

1. Implementering av Hepatitt B-immunoglobulin (HBIg) til barnet rett etter fødselen
2. Aktiv immunisering mot HBV innen 24 timer etter fødselen. Den første intervensjonen er svært kostbar (100€/per barn) og er derfor ikke bærekraftig for det tanzaniske helsesystemet. Den andre intervensjonen er billigere og anbefalt av WHO.

HBV-infeksjon er en forsømt sykdom i lavinntektsland og har sjelden blitt studert i Tanzania. En av hovedveiene for infeksjon er MTCT og det er flere ideer om hvordan man kan redusere overføringen. Antivirale medisiner for infiserte gravide kvinner, implementering av HBIg rett etter fødsel eller aktiv immunisering innen 24 timer etter fødsel er de mest populære tilnærmingene. Dessverre er ingen av disse ennå implementert i Tanzania på grunn av flere årsaker. Kostnaden for alle intervensjonene er et argument mot implementeringen til tross for at forebygging av infeksjonen ble bevist mer kostnadseffektiv i stedet for å møte de langsiktige kostnadene til mennesker som lider av sykdommen. Et annet problem er den utilstrekkelige kunnskapen om dette temaet i Tanzanias kontekst. Flere studier med en større befolkning er nødvendig for å vise viktigheten av en tidlig intervensjon og problemet som følge av at en vaksinasjon skjer for sent for tilfeller av MTCT.

Hver unngått infeksjon er en fordel for hele befolkningen, da det er redusert mulighet for andre barn eller familiemedlemmer å bli smittet. For å identifisere spedbarn i fare er det nødvendig med et screeningprogram. Derfor bør raske HBsAg-tester tilbys for hver gravid kvinne ved offentlige helseinstitusjoner. Med bedre informasjon blir bevisstheten om sykdommen bedre og antallet fullvaksinerte barn øker.

I vår studie ønsker vi å bestemme prevalensen av HBsAg hos gravide kvinner som går på svangerskapsklinikken på et tertiærsykehus, et regionalt sykehus eller et distriktssykehus i Tanzania. Studiepopulasjonen bør identifiseres med en HBsAg hurtigtest ved gynekologisk avdeling. Det vil bli tatt blod fra mødrene med positiv HBsAg-hurtigtest og fra navlestrengsblodet til barna deres. Videre ønsker vi å vurdere risikofaktorene som kan føre til økt risiko for hepatitt B-infeksjon. Derfor vil våre forskningsassistenter forhøre seg blant deltakerne om flere risikofaktorer. For å gi en viss fordel for pasienten, vil vi vaksinere barnet til HBsAg-positive mødre innen 24 timer etter fødselen med en aktiv immunisering som er bevist å redusere muligheten for MCTC.

Laboratorieundersøkelsen av blodet vil gi oss flere detaljer om serologien, genotypen og virusmengden til HBV-infeksjonen. Dette kan vise oss sammenhengen mellom risikofaktorene og mulig intrauterin HBV-overføring.

I Tanzania er det ikke nok data om prevalens, risikofaktorer, virusmengde og genotyper av HBV. Denne studien vil gi ytterligere data om intrauterin infeksjon hos barn.

Det generelle målet med studien er å bestemme prevalensen av hepatitt B overflateantigen (HBsAg) hos kvinner som går på svangerskapsklinikk på fire forskjellige studiesteder i regionen Mwanza, Tanzania.

Spesifikke mål er:

1. For å bestemme virusmengden og genotypen av HBV-infeksjon hos gravide kvinner.
2. For å bestemme risikofaktorene forbundet med HBV-infeksjoner hos gravide kvinner.
3. For å bestemme forekomsten av intrauterin infeksjon ved positiv HBV PCR av navlestrengsblod fra barn av HBsAg-positive mødre som går på BMC, Seka Toure eller Sengerema sykehus for levering.
4. For å bestemme påvirkningen av HBV-genotyper, viral belastning og HBeAg-status til moren som deltar på BMC for levering på sannsynligheten for overføring til barnet.

Metodikk

Studien vil bli utført på tre ulike studiesteder:

I avdelingen for obstetrikk og gynekologi ved Bugando Medical Center (BMC) i Mwanza, Tanzania. Avdelingen har hvert år 6000 forløsninger, til andre del av studien velger vi kun de HBsAg positive kvinnene diagnostisert med hurtigtest.

Det andre stedet vil være Mwanza regionale sykehus Seka Toure og det tredje vil være distriktssykehuset i Sengerema. Omtrent 500 kvinner vil bli testet i BMC og 250 kvinner vil bli testet på hverandres studiested, til sammen 1000 pasienter

Samarbeidende institusjoner er BMC, og det katolske universitetet for helse og allierte vitenskaper (CUHAS) i Mwanza, Tanzania, avdelingen for medisinsk virologi, fakultetet for medisin og helsevitenskap, Stellenbosch University og NHLS Tygerberg, Cape Town, Sør-Afrika, medisinsk Mission Institute og University of Würzburg/Institute of Virology and Immunobiology, Würzburg, Tyskland.

Studere design:

Studien er en tverrsnittsstudie.

Studer pasientgrupper:

Gravide kvinner i alderen 18 år og oppover som går på svangerskapsklinikkene ved Bugando Medical Center, regionsykehuset Seka Toure og distriktssykehuset i Sengerema.

Prøvestørrelse For en tverrsnittsstudie ble utvalgsstørrelsen beregnet med en forventet prevalens på 3,5 % basert på tidligere studier (17).

Signifikansnivå = 5 %, Power = 80 %, Type test = tverrsnitt Formel for beregning av prøvestørrelse er (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Vi planlegger en studie av 1000 kvinner. Hvis den sanne prevalensen er 3,5 %, må vi studere minst 51,9 pasienter for å kunne avvise nullhypotesen om at eksponeringsratene for case og kontroller er like med sannsynlighet (power) 0,8.

Prøvetaking og varighet For å diagnostisere de hepatitt B-positive mødrene, vil det bli utført en fingerstikkprøve med gravide kvinner for å vurdere om det er HBsAg eller ikke. Hvis testen er positiv, vil 12 ml EDTA-blod tas (3 ganger 4 ml)), sentrifugeres og plasma lagres ved -20°C for videre analyse.

For den andre delen av studien vil navlestrengsblod fra barn født på BMC 1,5 ml samles inn etter fødselen og lagres ved -20°C for videre analyse. Etter 24 måneder vil en ny blodprøve tas og lagres ved -20°C for videre analyse. Blodet fra alle HBsAg-positive mødre vil bli analysert inkludert serologi for hepatitt B (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR og levertransaminaser for kvinnene fra primærhelseklinikkene. Blodet fra barna vil bli analysert med HBV-DNA PCR. Å ta navlestrengsblod og fortsette det umiddelbart etter fødselen vil kun være logistisk mulig i BMC, slik at disse analysene vil bli gjort hos barna født på BMC og ikke på de andre studiestedene.

Spørreskjemaet og blodprøvene vil kun være merket med studienummeret.

Datainnsamling Et spørreskjema vil brukes til å samle inn informasjon om risikofaktorene informasjon, inkludert HIV-status, alder, bosted, sivilstatus, utdanningsnivå, yrke, paritet og tyngdekraft, historie om livstids seksuelle partnere, alder ved første seksuell kontakt, historie med risikofaktorer (blodoverføring, operasjon, medikamentbruk, intravenøs injeksjon), HBV-vaksinasjon, historie med kjønnssykdommer, kondombruk, omskjæring av kjønnsorganer, deling av tannbørste eller barberhøvler og historie med gulsott i familien eller for dem selv (saksrapportskjema). Pasientenes data vil bli samlet inn på tidspunktet for innmeldingen. CRF-skjemaer vil bli levert. Disse skjemaene skal skrives ut leselig. En kopi vil forbli i etterforskerens mapper. CRF og alle originale data bør være lett tilgjengelige for gjennomgang under planlagte overvåkingsbesøk. For pasientidentifikasjon vil alle pasienter som er inkludert i studien få sitt sykehusjournalnummer, fødselsdato og et pasienttildelingsnummer skrevet inn kronologisk i studiefilen. Kopier av all relevant informasjon vil bli oppbevart av etterforskeren i en periode på minst 10 år etter at studien er fullført.

Laboratorieanalyser Analyse av blodet På registreringsdagen vil det bli utført en behandlingspunkt Hepatitt B overflateantistofftester. Testen (Nal Diagnostics) er CE-sertifisert. I henhold til data fra produsenten er testens sensitivitet, spesifisitet og nøyaktighet > 99 % med en grenseverdi på m10 IE anti-HBs.

Plasmaprøver vil fryses ved -20°C og sendes for videre analyse etter at registreringen er fullført. I avdelingen for medisinsk virologi, University of Stellenbosch, vil følgende tester bli utført for alle prøver ved bruk av ELISA-teknikker for serologisk testing og PCR for virusbelastningsmålinger:

• Hepatitt B - overflateantigen (HBsAg)
• Hepatitt B - overflateantistoff (anti-HBs)
• Hepatitt B - kjerneantistoffer (anti-HBc)

Dette testpanelet vil tillate differensiering mellom naturlig ervervet infeksjon, antistoffer på grunn av vaksinasjon og kronisk hepatitt B.

Tilfeller av kronisk hepatitt B vil gjennomgå ytterligere testing for:

• Hepatitt B e-antigen (HBeAg)
• Hepatitt B e-antistoffer (anti-HBe)

For HBV DNA PCR vil DNA isoleres fra plasma ved kolonneekstraksjonsmetoden og PCR-amplifisering vil bli utført. En positiv PCR-reaksjon vil bli sekvensert med ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. Sekvenser vil bli sendt til GenBank. Med disse metodene.

• Hepatitt B viral belastning
• Hepatitt B genotyping

vil bli bestemt. For å påvise mengden levertransaminaser i plasmaet vil det bli analysert med spektrofotometriske målinger for

• Aspartataminotransferase (AST/GOT)
• Alaninaminotransferase (ALT/GPT) Statistisk Analyse Oppføringene i spørreskjemaet vil bli overført til et EXCEL-ark ved dobbeltregistrering. Den andre oppføringen vil bli fullført i tide uavhengig av den første oppføringen og vil bli sammenlignet med den første oppføringen. P < 0,05 vil bli vurdert som statistisk forskjellig. 95 % konfidensintervaller (CI) vil bli beregnet ved hjelp av SPSS og GraphPad Prism Software.

Etiske betraktninger Etisk komité/institusjonell vurderingskomité Den endelige godkjente protokollen inkludert skjemaet for informert samtykke vil bli sendt inn for etisk godkjenning til den felles Bugando Medical Centre/Catholic University of Health and Allied Sciences (BMC/CUHAS) Ethics and Review Committee. Etterforskeren vil godta å gi nødvendige fremdriftsrapporter til etikk- og vurderingsutvalget, samt rapportere alle alvorlige uønskede hendelser, livstruende problemer eller dødsfall. Den etiske komiteen/ må informeres av utrederen om avslutningen av studien. Tillatelse vil bli søkt fra relevante myndigheter ved studiestedsklinikkene.

Pasientens informerte samtykke Før inkludering i studien, vil pasienten bli informert om studiens art og vil bli gitt relevant informasjon om det tiltenkte formålet, mulige fordeler og mulige uønskede opplevelser. Prosedyren og mulige farer som pasienten utsettes for vil bli forklart. En erklæring om informert samtykke vil deretter bli lest og signert av pasienten, et vitne og etterforskeren.

Mulige fordeler for pasientene Rett etter fødselen er vaksinasjon en av de mest effektive metodene for å redusere hepatitt B-overføringen fra den infiserte moren til barnet. Vår studie vil gi alle de gravide muligheten til å ta en hurtigtest uten kostnader. Hvis det er positivt, kan moren beskytte det nyfødte barnet mot HBV-infeksjon via aktiv immunisering (i tilfelle hun skal føde på studiestedet. og de ødeleggende konsekvensene med en gratis oppfølgingsscreening ved BMC.

Selv om kvinnene selv ikke kan få behandling for sykdommen sin, kan diagnosen øke deres bevissthet om denne infeksjonen og muligens bidra til å redusere smitte.

Barnet født på studiestedet får en ekstra beskyttelse med vaksinasjonen rett etter fødselen.