Częstość występowania HBV u kobiet w ciąży objętych opieką przedporodową w Tanzanii (HBVPMTCT)

Na całym świecie ponad 2 miliardy ludzi jest zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Spośród nich 240 milionów jest przewlekłymi nosicielami HBV i jest zagrożonych śmiercią z powodu ostrej piorunującej choroby wątroby, marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego (HCC). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) stwierdziła, że ​​częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu B jest najwyższa w Afryce Subsaharyjskiej i Azji Wschodniej i szacuje, że od 5 do 10% dorosłej populacji jest zakażonych przewlekle. Obecnie w krajach uprzemysłowionych zatwierdzono kilka leków do leczenia przewlekłego zakażenia HBV i są one zgodne z ustalonymi wytycznymi organizacji zawodowych. Leczenie przeciwwirusowe przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B znacznie opóźnia progresję marskości wątroby, zmniejsza częstość występowania HCC i poprawia przeżycie odległe. Jednak w wielu miejscach o ograniczonych zasobach, w tym w Tanzanii, wdrożenie tego leczenia jeszcze nie nastąpiło.

Brak możliwości leczenia w warunkach ograniczonych zasobów oznacza, że ​​kluczowe znaczenie ma zapobieganie zakażeniu HBV. W krajach o wysokim rozpowszechnieniu HBV większość zakażeń HBV ma miejsce w dzieciństwie.

W Tanzanii częstość występowania ostrego lub przewlekłego zakażenia HBV (zgodnie z definicją dodatniego testu na obecność antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B, HBsAg) wśród dawców krwi lub dorosłych w Dar es Salaam w Tanzanii wynosiła odpowiednio 8,8% i 6%. Osoby cierpiące na przewlekły HBV są przez całe życie narażone na ryzyko rozwoju powikłań, takich jak marskość wątroby, niewydolność wątroby lub rak wątrobowokomórkowy (HCC). Przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B jest główną przyczyną HCC w Tanzanii i nie ma dostępnej terapii. Nie ma krajowych zaleceń ani programów szczepień przeciwko HBV dla pracowników służby zdrowia w Tanzanii. Jednak w 2002 roku Tanzania wdrożyła politykę WHO dotyczącą ogólnych szczepień dzieci przeciwko HBV w ramach rozszerzonego programu szczepień (znanego jako EPI). Zgodnie ze zgłoszonymi danymi w 2008 r. osiągnięto 84% szczepień wśród jednorocznych dzieci przy harmonogramie szczepień obejmującym 4, 8 i 12 tygodni po urodzeniu. Ponad 60% zakażeń nabywa się we wczesnym dzieciństwie drogą przenoszenia z matki na noworodka. Ta wczesna transmisja prowadzi do przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B u 90% zakażonych noworodków, dlatego szczepienie najwcześniej 4 tygodnie po urodzeniu może być zbyt późne, aby zapobiec MTCT. W rzeczywistości w Tanzanii możemy oszacować 1,4 miliona przewlekłych zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B poprzez przeniesienie z matki na dziecko we wczesnej fazie.

Istnieją dwie interwencje, które mogą zapobiec MTCT:

1. Wdrożenie immunoglobuliny przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBIg) dziecku bezpośrednio po urodzeniu
2. Czynne uodpornienie przeciwko HBV w ciągu 24 godzin po urodzeniu. Pierwsza interwencja jest bardzo kosztowna (100 € na dziecko) i dlatego nie jest trwała dla tanzańskiego systemu opieki zdrowotnej. Druga interwencja jest tańsza i zalecana przez WHO.

Zakażenie HBV jest chorobą zaniedbywaną w krajach o niskich dochodach i rzadko było badane w Tanzanii. Jednym z głównych sposobów infekcji jest MTCT i istnieje kilka pomysłów, jak ograniczyć transmisję. Leki przeciwwirusowe dla zakażonych ciężarnych, wdrożenie HBIg bezpośrednio po porodzie lub immunizacja czynna w ciągu 24 godzin po porodzie to najpopularniejsze podejścia. Niestety żaden z nich nie został jeszcze wdrożony w Tanzanii z kilku powodów. Koszt wszystkich interwencji jest jednym z argumentów przeciwko ich wdrażaniu, mimo że udowodniono, że zapobieganie infekcji jest bardziej opłacalne niż ponoszenie długoterminowych kosztów osób cierpiących na tę chorobę. Kolejnym problemem jest niewystarczająca wiedza na ten temat w kontekście Tanzanii. Konieczne są dalsze badania na większej populacji, aby pokazać znaczenie wczesnej interwencji i problemu wynikającego ze zbyt późnego szczepienia w przypadkach MTCT.

Każda uniknięta infekcja to korzyść dla całej populacji, ponieważ istnieje mniejsze prawdopodobieństwo zarażenia innych dzieci lub członków rodziny. Aby zidentyfikować zagrożone niemowlęta, potrzebny jest program badań przesiewowych. Dlatego szybkie testy HBsAg powinny być oferowane każdej ciężarnej w publicznych placówkach służby zdrowia. Dzięki lepszym informacjom zwiększa się świadomość na temat choroby i rośnie liczba w pełni zaszczepionych dzieci.

W naszym badaniu chcielibyśmy określić częstość występowania HBsAg u kobiet ciężarnych zgłaszających się do poradni prenatalnej w szpitalu trzeciego stopnia, szpitalu regionalnym lub szpitalu rejonowym w Tanzanii. Badaną populację należy zidentyfikować szybkim testem HBsAg na oddziale ginekologicznym. Krew zostanie pobrana od matek z dodatnim testem HBsAg oraz z krwi pępowinowej ich dzieci. Ponadto chcemy ocenić czynniki ryzyka, które mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Dlatego nasi asystenci naukowi będą pytać uczestników o kilka czynników ryzyka. Aby zapewnić pacjentowi pewną korzyść, zaszczepimy dziecko matek HBsAg dodatnich w ciągu 24 godzin po urodzeniu szczepionką czynną, która, jak udowodniono, zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia MCTC.

Badanie laboratoryjne krwi dostarczy nam więcej szczegółów na temat serologii, genotypu i wiremii zakażenia HBV. Może to pokazać nam związek między czynnikami ryzyka a możliwym wewnątrzmacicznym przeniesieniem HBV.

W Tanzanii nie ma wystarczających danych na temat rozpowszechnienia, czynników ryzyka, wiremii i genotypów HBV. Badanie to dostarczy dodatkowych danych na temat infekcji wewnątrzmacicznej u dzieci.

Ogólnym celem badania jest określenie częstości występowania antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg) u kobiet uczęszczających do poradni prenatalnej w czterech różnych ośrodkach badawczych w regionie Mwanza w Tanzanii.

Cele szczegółowe to:

1. Określenie miana wirusa i genotypu zakażenia HBV u ciężarnej.
2. Określenie czynników ryzyka związanych z zakażeniem HBV u kobiet w ciąży.
3. Określenie częstości występowania zakażenia wewnątrzmacicznego metodą HBV PCR z dodatnim wynikiem badania krwi pępowinowej dzieci matek HBsAg dodatnich zgłaszających się na poród do szpitala BMC, Seka Toure lub Sengerema.
4. Określenie wpływu genotypów HBV, wiremii i statusu HBeAg matki zgłaszającej się do BMC na poród na prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia na dziecko.

Metodologia

Badanie zostanie przeprowadzone w trzech różnych ośrodkach badawczych:

Na Oddziale Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Bugando (BMC) w Mwanza w Tanzanii. Oddział ma co roku 6000 porodów, do drugiej części badania wybieramy tylko kobiety HBsAg dodatnie zdiagnozowane szybkim testem.

Drugim miejscem będzie szpital regionalny Seka Toure w Mwanza, a trzecim szpital rejonowy w Sengerema. Około 500 kobiet zostanie przebadanych w BMC, a 250 kobiet zostanie przebadanych w każdym innym ośrodku badawczym, łącznie 1000 pacjentek

Instytucje współpracujące to BMC i Katolicki Uniwersytet Zdrowia i Nauk Pokrewnych (CUHAS) w Mwanza w Tanzanii, oddział Wirusologii Medycznej Wydziału Medycyny i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Stellenbosch oraz NHLS Tygerberg w Kapsztadzie w RPA, Wydział Lekarski Mission Institute i Uniwersytet w Würzburgu/Instytut Wirusologii i Immunobiologii, Würzburg, Niemcy.

Projekt badania:

Badanie jest badaniem przekrojowym.

Badane grupy pacjentów:

Kobiety w ciąży w wieku 18 lat i starsze uczęszczające do poradni prenatalnej Centrum Medycznego Bugando, szpitala regionalnego Seka Toure i szpitala rejonowego w Sengerema.

Wielkość próby W badaniu przekrojowym wielkość próby obliczono przy oczekiwanej częstości występowania wynoszącej 3,5 % na podstawie wcześniejszych badań (17).

Poziom istotności = 5%, Moc = 80%, Rodzaj badania = przekrojowy. Wzór na obliczenie liczebności próby to (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Planujemy badanie 1000 kobiet. Jeśli rzeczywista częstość występowania wynosi 3,5%, będziemy musieli zbadać co najmniej 51,9 pacjentów, aby móc odrzucić hipotezę zerową, że wskaźniki ekspozycji dla przypadku i kontroli są równe prawdopodobieństwu (mocy) 0,8.

Pobieranie próbek i czas trwania W celu zdiagnozowania matek zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, kobietom w ciąży zostanie przeprowadzony test nakłucia palca w celu oceny, czy występuje HBsAg, czy nie. Jeśli wynik testu jest pozytywny, należy pobrać 12 ml krwi z dodatkiem EDTA (3 razy po 4 ml), odwirować i osocze przechowywać w temperaturze -20°C do dalszej analizy.

Do drugiej części badań zostanie pobrana krew pępowinowa dzieci urodzonych w BMC 1,5 ml po urodzeniu i przechowywana w temperaturze -20°C do dalszych analiz. Po 24 miesiącach zostanie pobrana kolejna próbka krwi i przechowywana w temperaturze -20°C do dalszej analizy. Krew od wszystkich matek HBsAg dodatnich zostanie przeanalizowana, w tym badania serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR i aminotransferaz wątrobowych dla kobiet z przychodni podstawowej opieki zdrowotnej. Krew dzieci zostanie przeanalizowana metodą PCR HBV-DNA. Pobranie krwi pępowinowej i wykonanie jej bezpośrednio po urodzeniu będzie logistycznie możliwe tylko w BMC, aby te analizy były wykonywane u dzieci urodzonych w BMC, a nie w innych ośrodkach badawczych.

Kwestionariusz i próbki krwi będą oznaczone jedynie numerem badania.

Zbieranie danych Kwestionariusz posłuży do zebrania informacji dotyczących czynników ryzyka, w tym statusu HIV, wieku, miejsca zamieszkania, stanu cywilnego, poziomu wykształcenia, zawodu, liczby porodów i wagi ciała, historii partnerów seksualnych w ciągu całego życia, wieku pierwszego kontaktu seksualnego, historia czynników ryzyka (transfuzja krwi, operacja, zażywanie narkotyków, iniekcja dożylna), szczepienie HBV, historia chorób przenoszonych drogą płciową, używanie prezerwatyw, obrzezanie narządów płciowych, wspólna szczoteczka do zębów lub maszynki do golenia oraz historia żółtaczki w rodzinie lub u siebie (karta opisu przypadku). Dane pacjentów będą zbierane w momencie rejestracji. Zostaną dostarczone formularze CRF. Formularze te muszą być wydrukowane czytelnie. Kopia pozostanie w aktach śledczego. CRF i wszystkie oryginalne dane powinny być łatwo dostępne do wglądu podczas zaplanowanych wizyt monitorujących. W celu identyfikacji pacjentów, wszyscy pacjenci włączeni do badania będą mieli numer rejestracyjny szpitala, datę urodzenia oraz numer przydziału pacjentów wprowadzony chronologicznie do akt badania. Kopie wszystkich istotnych informacji będą przechowywane przez badacza przez okres co najmniej 10 lat po zakończeniu badania.

Analizy laboratoryjne Analiza krwi W dniu zapisów zostanie wykonane przyłóżkowe badanie na przeciwciała przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Test (Nal Diagnostics) posiada certyfikat CE. Według danych producenta czułość, swoistość i dokładność testu wynoszą > 99% przy wartości odcięcia m10 IU anty-HBs.

Próbki osocza zostaną zamrożone w temperaturze -20°C i wysłane do dalszej analizy po zakończeniu rejestracji. W Wydziale Wirusologii Medycznej Uniwersytetu Stellenbosch dla wszystkich próbek zostaną przeprowadzone następujące testy z wykorzystaniem technik ELISA do testów serologicznych i PCR do pomiarów wiremii:

• Wirusowe zapalenie wątroby typu B - antygen powierzchniowy (HBsAg)
• Wirusowe zapalenie wątroby typu B - przeciwciało powierzchniowe (anty-HBs)
• Wirusowe zapalenie wątroby typu B - przeciwciała rdzeniowe (anty-HBc)

Ten panel testowy pozwoli na rozróżnienie między zakażeniem nabytym w sposób naturalny, przeciwciałami powstałymi w wyniku szczepienia i przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B.

Przypadki przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B zostaną poddane dalszym badaniom pod kątem:

• E-antygen zapalenia wątroby typu B (HBeAg)
• e- przeciwciała przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (anty-HBe)

W przypadku HBV DNA PCR, DNA zostanie wyizolowane z osocza metodą ekstrakcji kolumnowej i przeprowadzona zostanie amplifikacja PCR. Pozytywna reakcja PCR zostanie zsekwencjonowana za pomocą ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. Sekwencje zostaną przesłane do GenBanku. Tymi metodami.

• Obciążenie wirusem zapalenia wątroby typu B
• Genotypowanie wirusowego zapalenia wątroby typu B

zostanie określony. Aby wykryć ilość aminotransferaz wątrobowych w osoczu, zostanie ono przeanalizowane za pomocą pomiarów spektrofotometrycznych

• Aminotransferaza asparaginianowa (AST/GOT)
• Analiza statystyczna aminotransferazy alaninowej (ALT/GPT) Wpisy w Kwestionariuszu zostaną przeniesione do arkusza EXCEL poprzez podwójny wpis. Drugi wpis zostanie uzupełniony terminowo niezależnie od pierwszego wpisu i zostanie porównany z pierwszym wpisem. P < 0,05 będzie uważane za statystycznie różne. 95% przedziały ufności (CI) zostaną obliczone przy użyciu oprogramowania SPSS i GraphPad Prism.

Względy etyczne Komisja ds. etyki/instytucjonalna komisja rewizyjna Ostateczny zatwierdzony protokół, w tym formularz świadomej zgody, zostanie przedłożony do oceny etycznej wspólnej komisji ds. etyki i weryfikacji Centrum Medycznego Bugando/Katolickiego Uniwersytetu Zdrowia i Nauk Pokrewnych (BMC/CUHAS). Badacz zgodzi się na składanie wymaganych raportów z postępów do komisji ds. etyki i kontroli, a także zgłaszanie wszelkich poważnych zdarzeń niepożądanych, problemów zagrażających życiu lub zgonów. Komisja Etyki/ musi zostać poinformowana przez badacza o przerwaniu badania. Pozwolenie będzie wymagane od odpowiednich władz klinik ośrodków badawczych.

Świadoma zgoda pacjenta Przed włączeniem do badania pacjent zostanie poinformowany o charakterze badania i otrzyma stosowne informacje dotyczące zamierzonego celu, możliwych korzyści i możliwych działań niepożądanych. Wyjaśniona zostanie procedura i możliwe zagrożenia, na jakie narażony jest pacjent. Oświadczenie o świadomej zgodzie zostanie następnie odczytane i podpisane przez pacjenta, świadka i badacza.

Możliwe korzyści dla pacjentów Bezpośrednio po urodzeniu szczepienie jest jedną z najskuteczniejszych metod ograniczania transmisji wirusowego zapalenia wątroby typu B z zakażonej matki na dziecko. Nasze badanie da wszystkim kobietom w ciąży możliwość bezpłatnego wykonania szybkiego testu. Jeśli wynik jest pozytywny, matka może chronić noworodka przed zakażeniem HBV poprzez czynną immunizację (na wypadek, gdyby rodziła w ośrodku badawczym). i druzgocące konsekwencje dzięki bezpłatnej kontroli kontrolnej w BMC.

Mimo że same kobiety nie mogą otrzymać żadnego leczenia swojej choroby, diagnoza może zwiększyć ich świadomość tej infekcji i być może przyczynić się do ograniczenia transmisji.

Dziecko urodzone w ośrodku badawczym korzysta z dodatkowej ochrony poprzez szczepienie bezpośrednio po urodzeniu.