A HBV prevalenciája terhes nőknél, akik várandós gondozásban vesznek részt Tanzániában (HBVPMTCT)

Világszerte több mint 2 milliárd ember fertőzött hepatitis B vírussal (HBV). Közülük 240 millió krónikus HBV hordozó, és fennáll a kockázata az akut fulmináns májbetegség, a májcirrhosis vagy a hepatocelluláris karcinóma (HCC) miatti halálozásnak. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kijelentette, hogy a hepatitis B prevalenciája a szubszaharai Afrikában és Kelet-Ázsiában a legmagasabb, és becslései szerint a felnőtt lakosság 5-10%-a krónikusan fertőzött. Jelenleg számos gyógyszert hagytak jóvá az iparosodott országokban a krónikus HBV fertőzés kezelésére, és ezek követik a professzionális orvosi szervezetek által meghatározott irányelveket. A krónikus hepatitis B fertőzés vírusellenes kezelése jelentősen késlelteti a cirrhosis progresszióját, csökkenti a HCC előfordulását és javítja a hosszú távú túlélést. Azonban sok erőforrás-korlátozott környezetben, köztük Tanzániában, ez a kezelés még nem valósult meg.

A korlátozott erőforrások melletti kezelési lehetőségek hiánya azt jelenti, hogy a HBV fertőzés megelőzése kulcsfontosságú. Azokban az országokban, ahol magas a HBV-prevalencia, a legtöbb HBV-fertőzés gyermekkorban történik.

Tanzániában az akut vagy krónikus HBV-fertőzés (pozitív hepatitis B felületi antigén, HBsAg teszt alapján) előfordulása véradók vagy felnőttek körében a tanzániai Dar es Salaamban 8,8%, illetve 6%. A krónikus HBV-ben szenvedőknél élethosszig fennáll a kockázata olyan szövődmények kialakulásának, mint a májcirrhosis, májelégtelenség vagy hepatocelluláris karcinóma (HCC). Tanzániában a krónikus hepatitis B fertőzés a HCC fő oka, és nincs terápia. Tanzániában nincs nemzeti ajánlás vagy vakcinázási program a HBV ellen a HCW-k számára. Tanzánia azonban 2002-ben a kiterjesztett immunizálási program (EPI) részeként bevezette a WHO általános HBV elleni védőoltását a gyermekek számára. A közölt adatok szerint 2008-ban a születés után 4, 8, 12 héttel oltott oltással 84%-os beoltottságot értek el az egyéves gyermekek körében. A fertőzések több mint 60%-át korai gyermekkorban szerzik meg anyáról újszülöttre történő átvitel útján. Ez a korai átvitel krónikus hepatitis B fertőzéshez vezet a fertőzött újszülöttek 90%-ánál, ezért a születés után legkorábban 4 héttel beoltott vakcinázás túl késő lehet az MTCT megelőzéséhez. Ami azt illeti, Tanzániában 1,4 millió krónikus hepatitis B fertőzést becsülhetünk az anyáról gyermekre terjedő fertőzés korai szakaszában.

Két olyan beavatkozás létezik, amelyek megakadályozhatják az MTCT-t:

1. Hepatitis B immunglobulin (HBIg) alkalmazása a gyermekben közvetlenül a születés után
2. Aktív immunizálás HBV ellen a születést követő 24 órán belül. Az első beavatkozás nagyon drága (100 €/gyermek), ezért nem fenntartható a tanzániai egészségügyi rendszer számára. A második beavatkozás olcsóbb és a WHO által ajánlott.

A HBV-fertőzés elhanyagolt betegség az alacsony jövedelmű országokban, és Tanzániában ritkán tanulmányozták. A fertőzés egyik fő módja az MTCT, és számos ötlet létezik az átvitel csökkentésére. A fertőzött terhes nők vírusellenes gyógyszerei, a HBIg közvetlenül a születés után történő bevezetése vagy a születés utáni 24 órán belüli aktív immunizálás a legnépszerűbb megközelítések. Sajnos Tanzániában ezek közül egyiket sem hajtják végre több ok miatt. Valamennyi beavatkozás költsége egy érv a végrehajtásuk ellen, annak ellenére, hogy a fertőzés megelőzése költséghatékonyabbnak bizonyult, nem pedig a betegségben szenvedők hosszú távú költségeivel. További probléma a tanzániai kontextusban a témával kapcsolatos elégtelen tudás. Több vizsgálatra van szükség nagyobb populációval, hogy bemutassuk a korai beavatkozás fontosságát és a túl késői oltásból eredő problémát az MTCT eseteinél.

Minden egyes elkerült fertőzés az egész lakosság számára előnyös, mivel kisebb az esélye annak, hogy más gyerekek vagy családtagok megfertőződjenek. A veszélyeztetett csecsemők azonosításához szűrőprogramra van szükség. Ezért a közegészségügyi intézményekben minden terhes nő számára fel kell ajánlani a HBsAg gyorstesztet. A jobb tájékoztatással javul a betegséggel kapcsolatos tudatosság, és nő a teljesen beoltott gyermekek száma.

Vizsgálatunkban a HBsAg prevalenciáját szeretnénk meghatározni Tanzániában egy felsőfokú, regionális vagy körzeti kórházban terhes nőknél. A vizsgált populációt HBsAg gyorsteszttel kell azonosítani a nőgyógyászati ​​osztályon. A pozitív HBsAg gyorsteszttel rendelkező anyáktól és gyermekeik köldökzsinórvéréből vért vesznek. Továbbá fel kívánjuk mérni azokat a kockázati tényezőket, amelyek a hepatitis B fertőzés fokozott kockázatához vezethetnek. Ezért kutatási asszisztenseink több kockázati tényezőről is érdeklődnek a résztvevők között. A HBsAg pozitív anyák gyermekét a születést követő 24 órán belül aktív immunizálással oltjuk be, hogy a betegnek némi előnye legyen, ami bizonyítottan csökkenti az MCTC lehetőségét.

A vér laboratóriumi vizsgálata további részleteket ad a HBV fertőzés szerológiájáról, genotípusáról és vírusterheléséről. Ez megmutathatja a kapcsolatot a kockázati tényezők és a lehetséges méhen belüli HBV átvitel között.

Tanzániában nem áll rendelkezésre elegendő adat a HBV prevalenciájáról, kockázati tényezőiről, vírusterheléséről és genotípusairól. Ez a tanulmány további adatokat ad a gyermekek méhen belüli fertőzéséről.

A vizsgálat általános célja a Hepatitis B felszíni antigén (HBsAg) prevalenciájának meghatározása a terhesgondozási klinikán részt vevő nőknél négy különböző vizsgálati helyszínen a tanzániai Mwanza régióban.

A konkrét célok a következők:

1. A HBV fertőzés vírusterhelésének és genotípusának meghatározása terhes nőkben.
2. A HBV fertőzésekkel kapcsolatos kockázati tényezők meghatározása terhes nőknél.
3. A BMC, Seka Toure vagy Sengerema kórházba szülésre járó HBsAg pozitív anyák gyermekeinek köldökzsinórvér pozitív HBV PCR-rel történő méhen belüli fertőzésének prevalenciájának meghatározása.
4. Meghatározni a HBV genotípusok, a vírusterhelés és a HBeAg státusz befolyását a BMC-ben szült anya a gyermekre való átterjedés valószínűségére.

Módszertan

A vizsgálatot három különböző vizsgálati helyszínen végzik:

A Bugando Medical Center (BMC) Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztályán, Mwanzában, Tanzániában. Az osztályon évente 6000 szülés van, a vizsgálat második részéhez csak a gyorsteszttel diagnosztizált HBsAg pozitív nőket választjuk.

A második helyszín a Seka Toure mwanzai regionális kórház, a harmadik pedig a sengeremai körzeti kórház lesz. Körülbelül 500 nőt vizsgálnak meg BMC-ben és 250 nőt egymás vizsgálati helyszínén, összesen 1000 beteget.

Együttműködő intézmények a BMC és a Katolikus Egészségügyi és Társult Tudományok Egyeteme (CUHAS) Mwanzában, Tanzániában, Orvosi Virológiai Osztály, Orvosi és Egészségtudományi Kar, Stellenbosch Egyetem és NHLS Tygerberg, Fokváros, Dél-Afrika, az Orvosi Mission Institute és a Würzburgi Egyetem/Virológiai és Immunbiológiai Intézet, Würzburg, Németország.

Dizájnt tanulni:

A tanulmány egy keresztmetszeti vizsgálat.

Vizsgált betegcsoportok:

18 év feletti terhes nők, akik a Bugando Medical Center, a Seka Toure regionális kórház és a sengeremai körzeti kórház terhesklinikáin vesznek részt.

A minta mérete Egy keresztmetszeti vizsgálathoz a minta méretét a korábbi vizsgálatok alapján 3,5 %-os várható prevalenciával számították ki (17).

Szignifikancia szint = 5%, Teljesítmény = 80%, Vizsgálat típusa = keresztmetszeti A mintaméret kiszámításának képlete: (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

1000 nő vizsgálatát tervezzük. Ha a valós prevalencia 3,5%, legalább 51,9 beteget kell megvizsgálnunk, hogy el tudjuk utasítani azt a nullhipotézist, miszerint az eset és a kontrollok expozíciós aránya 0,8 valószínűséggel (hatékonysággal) egyenlő.

Mintavétel és időtartam A hepatitis B pozitív anyák diagnosztizálásához ujjszúrási tesztet végeznek terhes nőkön, hogy megállapítsák, van-e HBsAg vagy sem. Ha a teszt pozitív, 12 ml EDTA-vért veszünk (3-szor 4 ml), centrifugáljuk, és a plazmát -20°C-on tároljuk további elemzés céljából.

A vizsgálat második részében 1,5 ml-es BMC-ben született gyermekek köldökzsinórvérét gyűjtik a születés után, és -20 °C-on tárolják további elemzés céljából. 24 hónap elteltével újabb vérmintát vesznek, és -20°C-on tárolják további elemzés céljából. Minden HBsAg-pozitív anyától származó vért elemezni kell, beleértve a hepatitis B (HBsAg, HBeAg) szerológiai vizsgálatát, a HBV-DNS PCR-t és a máj transzaminázokat az elsődleges egészségügyi klinikákon lévő nőknél. A gyermekek vérét HBV-DNS PCR-rel elemzik. A köldökzsinórvér levétele és a születés utáni azonnali lefolytatása logisztikailag csak a BMC-ben lehetséges, így ezeket az elemzéseket a BMC-ben született gyermekeknél kell elvégezni, és nem a többi vizsgálati helyen.

A kérdőív és a vérminták csak a vizsgálati számmal lesznek felcímkézve.

Adatgyűjtés Kérdőívet használnak a kockázati tényezőkkel kapcsolatos információk gyűjtésére, beleértve a HIV-státuszt, életkort, lakóhelyet, családi állapotot, iskolai végzettséget, foglalkozást, paritást és gravitációt, élethosszig tartó szexuális partnerek történetét, életkort az első szexuális érintkezéskor, kockázati tényezők anamnézisében (vérátömlesztés, műtét, kábítószer-használat, iv. injekció), HBV-oltás, STI-k kórtörténete, óvszerhasználat, nemi szervek körülmetélése, közös fogkefe vagy borotva, valamint sárgaság a kórtörténetben a családban vagy saját maguk számára (esetbeszámoló űrlap). A betegek adatait a beiratkozáskor gyűjtjük. CRF nyomtatványokat szállítunk. Ezeket a nyomtatványokat olvashatóan kell kinyomtatni. Egy másolat a nyomozó aktáiban marad. A CRF-nek és az összes eredeti adatnak azonnal elérhetőnek kell lennie a tervezett megfigyelési látogatások során. A betegek azonosítása érdekében a vizsgálatban részt vevő összes beteg kórházi nyilvántartási számát, születési dátumát és a betegelosztási számot időrendi sorrendben beírja a vizsgálati fájlba. A vizsgáló az összes vonatkozó információ másolatát a vizsgálat befejezését követően legalább 10 évig megőrzi.

Laboratóriumi elemzések Vérelemzés A beiratkozás napján a Hepatitis B felületi antitest vizsgálatokat ponton végezzük. A teszt (Nal Diagnostics) CE tanúsítvánnyal rendelkezik. A gyártó adatai szerint a teszt érzékenysége, specificitása és pontossága >99% m10 NE anti-HBs határértékkel.

A plazmamintákat -20 °C-on lefagyasztják, és a betárolás befejezése után további elemzésre szállítják. A Stellenboschi Egyetem Orvosi Virológiai Osztályán a következő vizsgálatokat végzik el minden mintán ELISA-technikával a szerológiai vizsgálatokhoz és PCR-rel a vírusterhelés mérésére:

• Hepatitis B – felszíni antigén (HBsAg)
• Hepatitis B – felszíni antitest (anti-HBs)
• Hepatitis B – mag antitestek (anti-HBc)

Ez a tesztpanel lehetővé teszi a természetes úton szerzett fertőzés, az oltásból származó antitestek és a krónikus hepatitis B megkülönböztetését.

A krónikus hepatitis B eseteit további vizsgálatoknak vetik alá:

• Hepatitis B e-antigén (HBeAg)
• Hepatitis B e-antitestek (anti-HBe)

A HBV DNS PCR-hez a DNS-t izolálják a plazmából oszlopos extrakciós módszerrel, és PCR-amplifikációt hajtanak végre. A pozitív PCR-reakciót az ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System rendszerrel szekvenálják. A szekvenciákat elküldjük a GenBanknak. Ezekkel a módszerekkel.

• Hepatitis B vírusterhelés
• Hepatitis B genotipizálás

meg lesz határozva. A máj transzaminázok mennyiségének kimutatására a plazmában spektrofotometriás mérésekkel elemzik.

• Aszpartát-aminotranszferáz (AST/GOT)
• Alanin aminotranszferáz (ALT/GPT) statisztikai elemzése A kérdőív bejegyzései kettős bejegyzéssel egy EXCEL lapra kerülnek. A második bejegyzés az első bejegyzéstől függetlenül, időben elkészül, és összehasonlításra kerül az első bejegyzéssel. P < 0,05 statisztikailag eltérőnek tekintendő. A 95%-os konfidencia intervallumokat (CI) az SPSS és a GraphPad Prism szoftver segítségével számítják ki.

Etikai megfontolások Etikai bizottság/intézményi felülvizsgálati bizottság A végleges jóváhagyott protokollt, beleértve a tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapot, etikai engedélyezés céljából benyújtják a közös Bugando Orvosi Központ/Katholikus Egyetem Egészségügyi és Társult Tudományok (BMC/CUHAS) Etikai és Felülvizsgálati Bizottságához. A vizsgáló beleegyezik abba, hogy a szükséges előrehaladási jelentéseket készítse az Etikai és Felülvizsgálati Bizottságnak, valamint jelentsen minden súlyos nemkívánatos eseményt, életveszélyes problémát vagy halálesetet. A vizsgálat befejezéséről a vizsgálónak tájékoztatnia kell az Etikai Bizottságot/. Engedélyt kell kérni a vizsgálati helyszínek klinikáinak illetékes hatóságaitól.

A beteg beleegyezése A vizsgálatba való bevonása előtt a beteget tájékoztatják a vizsgálat természetéről, és megfelelő tájékoztatást kapnak a tervezett célról, a lehetséges előnyökről és az esetleges káros tapasztalatokról. Elmagyarázzák az eljárást és a lehetséges veszélyeket, amelyeknek a beteg ki van téve. A tájékozott beleegyező nyilatkozatot ezután a beteg, a tanú és a vizsgáló felolvassa és aláírja.

Lehetséges előnyök a betegek számára Közvetlenül a születés után a vakcinázás az egyik leghatékonyabb módszer a hepatitis B átterjedésének csökkentésére a fertőzött anyáról gyermekére. Vizsgálatunk minden terhes nőnek lehetőséget ad arra, hogy költségmentesen végezzen gyorstesztet. Ha pozitív, akkor az anya aktív immunizálással megvédheti az újszülöttet a HBV fertőzéstől (ha a vizsgálat helyén fog szülni). és a pusztító következmények egy ingyenes utóellenőrzés a BMC-ben.

Annak ellenére, hogy maguk a nők nem kaphatnak semmilyen kezelést betegségükre, a diagnózis felerősítheti bennük a fertőzéssel kapcsolatos tudatosságot, és esetleg hozzájárulhat a fertőzés terjedésének csökkentéséhez.

A vizsgálati helyszínen született gyermek közvetlenül születése után extra védelemben részesül az oltással.