Prevalence HBV u těhotných žen navštěvujících prenatální péči v Tanzanii (HBVPMTCT)

Na celém světě jsou virem hepatitidy B (HBV) infikovány více než 2 miliardy lidí. Z nich je 240 milionů chronických přenašečů HBV a je ohroženo úmrtím na akutní fulminantní onemocnění jater, cirhózu jater nebo hepatocelulární karcinom (HCC). Světová zdravotnická organizace (WHO) uvedla, že prevalence hepatitidy B je nejvyšší v subsaharské Africe a východní Asii a odhaduje, že 5–10 % dospělé populace je chronicky infikováno. V současnosti bylo v průmyslových zemích schváleno několik léků pro léčbu chronické infekce HBV a tyto léky se řídí zavedenými pokyny od profesionálních lékařských organizací. Antivirová léčba chronické infekce hepatitidy B významně oddaluje progresi cirhózy, snižuje výskyt HCC a zlepšuje dlouhodobé přežití. V mnoha prostředích s omezenými zdroji, včetně Tanzanie, však k implementaci této léčby dosud nedošlo.

Nedostatek možností léčby v prostředí s omezenými zdroji znamená, že prevence infekce HBV je klíčová. V zemích s vysokou prevalencí HBV dochází k většině přenosu HBV v dětství.

V Tanzanii byla zjištěna prevalence akutní nebo chronické infekce HBV (definované pozitivním testem na povrchový antigen hepatitidy B, HBsAg) mezi dárci krve nebo dospělými v Dar es Salaamu v Tanzanii 8,8 % a 6 %. Lidé trpící chronickou HBV mají celoživotní riziko vzniku komplikací, jako je cirhóza jater, selhání jater nebo hepatocelulární karcinom (HCC). Chronická infekce hepatitidou B je hlavní příčinou HCC v Tanzanii a není k dispozici žádná léčba. V Tanzanii neexistují žádná národní doporučení ani očkovací program proti HBV pro HCWs. V roce 2002 však Tanzanie zavedla politiku WHO pro obecné očkování dětí proti HBV jako součást rozšířeného programu imunizace (známého jako EPI). Podle oznámených údajů bylo v roce 2008 dosaženo proočkovanosti 84 % mezi ročními dětmi při očkovacím schématu 4, 8, 12 týdnů po narození . Více než 60 % infekcí je získáno v raném dětství přenosem z matky na novorozence. Tento časný přenos vede k chronické infekci hepatitidou B u 90 % infikovaných novorozenců, a proto očkování nejdříve 4 týdny po narození může být na prevenci MTCT příliš pozdě. Ve skutečnosti můžeme v Tanzanii odhadnout 1,4 milionu chronických infekcí hepatitidy B prostřednictvím přenosu z matky na dítě v rané fázi.

Existují dva zásahy, které by mohly zabránit MTCT:

1. Implementace imunoglobulinu proti hepatitidě B (HBIg) dítěti přímo po narození
2. Aktivní imunizace proti HBV do 24 hodin po narození. První intervence je velmi nákladná (100 EUR/na dítě), a proto není pro tanzanský zdravotní systém udržitelná. Druhá intervence je levnější a doporučuje ji WHO.

Infekce HBV je v zemích s nízkými příjmy opomíjenou nemocí a v Tanzanii byla studována jen zřídka. Jedním z hlavních způsobů infekce je MTCT a existuje několik nápadů, jak snížit přenos. Nejoblíbenějšími přístupy jsou antivirotika pro infikované těhotné ženy, zavedení HBIg přímo po porodu nebo aktivní imunizace do 24 hodin po porodu. Bohužel, žádný z nich zatím není v Tanzanii implementován z několika důvodů. Cena všech intervencí je jedním z argumentů proti jejich provádění, přestože se ukázalo, že prevence infekce je nákladově efektivnější, než aby čelili dlouhodobým nákladům lidí trpících touto nemocí. Dalším problémem jsou nedostatečné znalosti o tomto tématu v tanzanském kontextu. Je zapotřebí více studií s větší populací, aby se prokázala důležitost včasné intervence a problém vyplývající z příliš pozdního očkování pro případy MTCT.

Každá zabráněná infekce je přínosem pro celou populaci, protože existuje snížená možnost nakazit se další děti nebo členové rodiny. K identifikaci ohrožených dětí je zapotřebí screeningový program. Rychlé testy HBsAg by proto měly být nabízeny každé těhotné ženě ve veřejných zdravotnických zařízeních. S lepší informovaností se zlepšuje informovanost o nemoci a stoupá počet plně očkovaných dětí.

V naší studii bychom chtěli zjistit prevalenci HBsAg u těhotných žen navštěvujících prenatální kliniku v terciární nemocnici, krajské nemocnici nebo okresní nemocnici v Tanzanii. Studovaná populace by měla být identifikována rychlým testem HBsAg na gynekologickém oddělení. Krev bude odebrána matkám s pozitivním HBsAg rychlotestem a z pupečníkové krve jejich dětí. Dále chceme posoudit rizikové faktory, které mohou vést ke zvýšenému riziku infekce hepatitidou B. Naši výzkumní asistenti se proto budou mezi účastníky ptát na několik rizikových faktorů. Abychom poskytli pacientovi určitý přínos, očkujeme dítě HBsAg pozitivních matek do 24 hodin po porodu aktivní imunizací, která prokazatelně snižuje možnost MCTC.

Laboratorní vyšetření krve nám poskytne další podrobnosti o sérologii, genotypu a virové zátěži infekce HBV. To by nám mohlo ukázat vztah mezi rizikovými faktory a možným intrauterinním přenosem HBV.

V Tanzanii není dostatek údajů o prevalenci, rizikových faktorech, virové zátěži a genotypech HBV. Tato studie poskytne další údaje o intrauterinní infekci dětí.

Obecným cílem studie je zjistit prevalenci povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg) u žen navštěvujících prenatální kliniku ve čtyřech různých studijních místech v regionu Mwanza v Tanzanii.

Konkrétní cíle jsou:

1. Stanovit virovou nálož a ​​genotyp HBV infekce u těhotné ženy.
2. Stanovit rizikové faktory spojené s infekcí HBV u těhotných žen.
3. Zjistit prevalenci intrauterinní infekce pozitivní HBV PCR pupečníkové krve dětí HBsAg pozitivních matek navštěvujících porodnice BMC, Seka Toure nebo Sengerema.
4. Zjistit vliv genotypů HBV, virové zátěže a stavu HBeAg matky navštěvující BMC k porodu na pravděpodobnost přenosu na dítě.

Metodologie

Studie bude provedena na třech různých studijních místech:

Na oddělení porodnictví a gynekologie Bugando Medical Center (BMC) v Mwanze, Tanzanie. Oddělení má ročně 6000 porodů, do druhé části studie vybíráme pouze HBsAg pozitivní ženy s diagnózou rychlotestu.

Druhým pracovištěm bude oblastní nemocnice Mwanza Seka Toure a třetím okresní nemocnice v Sengeremě. Asi 500 žen bude testováno v BMC a 250 žen bude testováno na každém jiném místě studie, celkem 1000 pacientek

Spolupracujícími institucemi jsou BMC a Katolická univerzita zdraví a spojeneckých věd (CUHAS) v Mwanze, Tanzanie, divize lékařské virologie, Fakulta lékařství a zdravotnických věd, Stellenbosch University a NHLS Tygerberg, Kapské Město, Jižní Afrika, lékařská Mission Institute a University of Würzburg/Institut virologie a imunobiologie, Würzburg, Německo.

Studovat design:

Studie je průřezovou studií.

Studijní skupiny pacientů:

Těhotné ženy ve věku 18 let a starší navštěvující prenatální kliniky v Bugando Medical Center, regionální nemocnici Seka Toure a okresní nemocnici v Sengerema.

Velikost vzorku Pro průřezovou studii byla velikost vzorku vypočtena s očekávanou prevalencí 3,5 % na základě předchozích studií (17).

Hladina významnosti = 5 %, síla = 80 %, Typ testu = průřezový Vzorec pro výpočet velikosti vzorku je (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Plánujeme studii 1000 žen. Pokud je skutečná prevalence 3,5 %, budeme muset prostudovat alespoň 51,9 pacientů, abychom byli schopni zamítnout nulovou hypotézu, že míry expozice pro případ a kontroly jsou stejné s pravděpodobností (mocnicí) 0,8.

Odběr vzorků a doba trvání Pro diagnostiku matek pozitivních na hepatitidu B bude u těhotných žen proveden test píchnutím do prstu, aby se zjistilo, zda je HBsAg přítomen či nikoli. Pokud je test pozitivní, odebere se 12 ml krve EDTA (3 krát 4 ml), odstředí se a plazma se uloží při -20 °C pro další analýzu.

Pro druhou část studie bude pupečníková krev dětí narozených v BMC 1,5 ml po narození odebrána a uložena při -20 °C pro další analýzu. Po 24 měsících bude odebrán další vzorek krve a uložen při -20 °C pro další analýzu. Krev všech HBsAg pozitivních matek bude analyzována včetně sérologie na hepatitidu B (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR a jaterní transaminázy u žen z klinik primární péče. Krev od dětí bude analyzována pomocí HBV-DNA PCR. Odběr pupečníkové krve a její zpracování bezprostředně po porodu bude logisticky možné pouze v BMC, takže tyto analýzy budou provedeny u dětí narozených v BMC a ne z jiných studijních míst.

Dotazník a vzorky krve budou označeny pouze číslem studie.

Sběr dat Dotazník bude použit ke sběru informací týkajících se informací o rizikových faktorech, včetně stavu HIV, věku, bydliště, rodinného stavu, úrovně vzdělání, povolání, parity a závažnosti, historie celoživotních sexuálních partnerů, věku při prvním sexuálním kontaktu, anamnéza rizikových faktorů (krevní transfuze, operace, užívání drog, iv injekce), očkování proti HBV, anamnéza pohlavně přenosných chorob, používání kondomu, obřízka genitálií, sdílení zubního kartáčku nebo břitvy a anamnéza žloutenky v rodině nebo u nich samotných (formulář kazuistiky). Údaje o pacientech budou shromážděny v době registrace. Formuláře CRF budou dodány. Tyto formuláře musí být vytištěny čitelně. Kopie zůstane ve vyšetřovatelových spisech. CRF a všechna původní data by měla být snadno dostupná pro kontrolu během plánovaných monitorovacích návštěv. Za účelem identifikace pacienta budou mít všichni pacienti zařazení do studie do souboru studie chronologicky zapsány číslo nemocničního záznamu, datum narození a přidělené číslo pacienta. Kopie všech souvisejících informací budou uchovávány zkoušejícím po dobu nejméně 10 let po ukončení studie.

Laboratorní rozbory Rozbor krve V den zápisu budou provedeny testy povrchových protilátek proti hepatitidě B v místě péče. Test (Nal Diagnostics) je certifikován CE. Podle údajů výrobce je senzitivita, specificita a přesnost testu > 99 % s hraniční hodnotou m10 IU anti-HBs.

Vzorky plazmy budou zmraženy při -20 °C a odeslány k další analýze po dokončení registrace. V divizi lékařské virologie, University of Stellenbosch, budou u všech vzorků prováděny následující testy s použitím technik ELISA pro sérologické testování a PCR pro měření virové zátěže:

• Hepatitida B - povrchový antigen (HBsAg)
• Hepatitida B - povrchová protilátka (anti-HBs)
• Hepatitida B – jádrové protilátky (anti-HBc)

Tento testovací panel umožní rozlišení mezi přirozeně získanou infekcí, protilátkami v důsledku očkování a chronickou hepatitidou B.

Případy chronické hepatitidy B budou dále testovány na:

• E-antigen hepatitidy B (HBeAg)
• E-protilátky proti hepatitidě B (anti-HBe)

Pro HBV DNA PCR bude DNA izolována z plazmy metodou kolonové extrakce a bude provedena PCR amplifikace. Pozitivní PCR reakce bude sekvenována pomocí ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. Sekvence budou odeslány do GenBank. S těmito metodami.

• Virová nálož hepatitidy B
• Genotypizace hepatitidy B

bude určeno. K detekci množství jaterních transamináz v plazmě bude analyzováno pomocí spektrofotometrických měření pro

• Aspartátaminotransferáza (AST/GOT)
• Statistická analýza alaninaminotransferázy (ALT/GPT) Záznamy v dotazníku budou převedeny do listu EXCEL dvojitým záznamem. Druhý záznam bude dokončen včas nezávisle na prvním záznamu a bude porovnán s prvním záznamem. P < 0,05 bude považováno za statisticky odlišné. 95% intervaly spolehlivosti (CI) budou vypočteny pomocí softwaru SPSS a GraphPad Prism.

Etická hlediska Etická komise/institucionální kontrolní komise Konečný schválený protokol včetně formuláře informovaného souhlasu bude předložen k etickému schválení společnému etickému a kontrolnímu výboru Bugando Medical Center/Katolické univerzity zdravotnictví a přidružených věd (BMC/CUHAS). Vyšetřovatel bude souhlasit s tím, že bude předkládat požadované zprávy o pokroku Etickému a kontrolnímu výboru a bude také hlásit jakékoli závažné nežádoucí příhody, život ohrožující problémy nebo úmrtí. Etická komise/ musí být zkoušejícím informována o ukončení studie. Povolení bude požadováno od příslušných orgánů klinik studovaných míst.

Informovaný souhlas pacienta Před zařazením do studie bude pacient informován o povaze studie a bude mu poskytnuta relevantní informace o zamýšleném účelu, možných přínosech a možných nepříznivých zkušenostech. Bude vysvětlen postup a možná nebezpečí, kterým je pacient vystaven. Poté si pacient, svědek a vyšetřovatel přečte a podepíše prohlášení o informovaném souhlasu.

Možné přínosy pro pacienty Očkování bezprostředně po narození je jednou z nejúčinnějších metod ke snížení přenosu hepatitidy B z infikované matky na její dítě. Naše studie poskytne všem těhotným ženám možnost provést rychlý test bez jakýchkoli nákladů. Pokud je pozitivní, matka může chránit novorozené dítě před infekcí HBV aktivní imunizací (v případě, že bude rodit v místě studie. a zničující důsledky bezplatného následného screeningu v BMC.

I když ženy samy nemohou dostat žádnou léčbu svého onemocnění, diagnóza může zvýšit jejich povědomí o této infekci a možná přispět ke snížení přenosu.

Dítě narozené v místě studie získává výhodu dodatečné ochrany s očkováním přímo po narození.