Impact de la surveillance à distance de la température des pieds

La surveillance de la température cutanée en tant qu'outil utile pour détecter les tissus à risque de dégradation et d'ulcération est apparue pour la première fois dans les années 1970 et a été examinée par plusieurs chercheurs. Pour les plaies neuropathiques (à l'exclusion des lésions aiguës), on pense que le mécanisme hypothétique est un stress répétitif et des micro-traumatismes entraînant une autolyse enzymatique des tissus, une inflammation et une augmentation mesurable de la température cutanée locale.

En 1997, un article a été publié examinant 143 patients consécutifs se présentant à la clinique du pied diabétique à haut risque de l'Université du Texas. Ils ont émis l'hypothèse que les personnes atteintes d'une pathologie aiguë montreraient une augmentation de la température cutanée lors de la comparaison du pied affecté au pied non affecté controlatéral. Les delta-températures moyennes pour les ulcères neuropathiques et l'arthropathie de Charcot étaient respectivement de 5,6 °F (n = 44, p<0,0001) et 8,3 °F (n = 21, p<0,0001). Aucune différence statistique n'a été trouvée chez les participants neuropathiques sans pathologie aiguë (n = 78).

Dans un projet financé par l'Institut national de la santé, les mêmes chercheurs ont mené une série d'études, publiées entre 2004 et 2007, examinant l'impact de la thermométrie cutanée auto-évaluée chez les patients diabétiques à haut risque. Dans le premier essai contrôlé randomisé en 2004, 85 patients ont été assignés à l'un des deux groupes, thérapie habituelle ou thérapie améliorée.

Les participants étaient éligibles s'ils avaient des antécédents d'ulcère du pied ou d'amputation d'un membre inférieur, ou s'ils souffraient d'une neuropathie sensorielle périphérique modérée à sévère avec une déformation du pied. Les deux groupes ont reçu des chaussures thérapeutiques, une éducation sur le diabète et une évaluation régulière des pieds par un podiatre. Les participants à la thérapie améliorée ont en outre reçu un thermomètre dermique portatif pour enregistrer eux-mêmes les températures cutanées à six sites sur chaque pied, deux fois par jour. Si un delta de température entre deux sites correspondants s'avérait supérieur à 4 F, les participants devaient réduire leur activité et contacter l'infirmière de l'étude. Après six mois de suivi, les participants à la thérapie améliorée ont présenté significativement moins d'ulcérations du pied et de fractures de Charcot (2 % contre 20 %, p = 0,01) que le groupe de la thérapie habituelle. L'étude a été réalisée en aveugle uniquement par les médecins. Une limite de l'étude était la difficulté à déterminer si le groupe de thérapie améliorée recevait une plus grande attention de la part de l'équipe soignante, et donc un meilleur suivi et une meilleure thérapie.

Dans leur deuxième essai contrôlé randomisé mené en 2007, 173 participants ont été inscrits entre le Texas A&M University Health Science Center et la Rosalind Franklin University of Medicine and Science. Les participants étaient éligibles s'ils étaient diabétiques et avaient des antécédents d'ulcère du pied, et ont été affectés à l'un des trois groupes : thérapie standardisée, examen structuré du pied et thérapie améliorée. Les trois groupes ont reçu des soins standard (chaussures thérapeutiques, éducation au pied diabétique et évaluation régulière des pieds par un podiatre) et ont été invités à contacter l'infirmière de l'étude s'ils remarquaient des anomalies lors de leur inspection quotidienne des pieds. Le groupe d'examen structuré des pieds, en plus de la formation standard, a été chargé d'effectuer une inspection structurée des pieds deux fois par jour à l'aide d'un miroir et d'enregistrer tout changement noté de couleur, de gonflement ou de chaleur dans un journal de bord détaillé. Le groupe de thérapie améliorée, en plus de la formation standard, a été formé à l'utilisation d'un thermomètre dermique portatif pour enregistrer les températures quotidiennes des pieds aux six emplacements de chaque pied, en notant tout delta de température entre les pieds. Si une différence entre les sites correspondants était supérieure à 4 degF pendant deux jours consécutifs, les participants devaient contacter l'infirmière de l'étude et diminuer leur activité jusqu'à ce que les températures se normalisent. Après 15 mois de suivi, les participants à la thérapie améliorée avaient moins d'ulcères du pied que les participants à la thérapie standard et les participants à l'examen structuré du pied (thérapie améliorée 8,5 % contre Thérapie standard 29,3 %, p = 0,0046 ; et traitement amélioré 8,5 % par rapport à l'examen structuré du pied 30,4 %, p = 0,0029). Aucune différence n'a été trouvée entre les groupes de thérapie standard et d'examen structuré du pied. L'étude a été menée en aveugle par les médecins comme auparavant.

Dans le troisième ECR, 225 patients du Southern Arizona VA Healthcare System (Tucson, AZ) ont été randomisés entre le groupe de traitement standard et le groupe de thermométrie cutanée. Les participants éligibles avaient soit des antécédents d'ulcère du pied ou d'amputation partielle du pied, soit des antécédents de neuropathie et de déformation structurelle du pied, soit une mobilité articulaire limitée. Les participants ont été suivis pendant 18 mois, en aveugle du médecin. Les deux groupes ont reçu des soins standard et ont effectué des auto-examens quotidiens structurés des pieds. Le groupe de thermométrie cutanée a également reçu un thermomètre dermique portatif pour évaluer six sites plantaires du pied deux fois par jour. Les patients du groupe de thermométrie cutanée ont été invités à contacter l'infirmière de l'étude si le delta de température entre les emplacements correspondants sur les pieds dépassait 4 F pendant deux jours consécutifs et à diminuer leur activité jusqu'à ce que l'asymétrie de température se normalise. Les patients atteints de thermométrie cutanée étaient 61 % moins susceptibles de s'ulcérer : 12,2 % d'ulcérations dans le groupe de traitement standard contre 4,7 % d'ulcérations dans le groupe de thermométrie cutanée (O.R. 3,0, IC à 95 % 1,0-8,5, p = 0,038). En outre, une analyse de régression des risques proportionnels ajustée pour la classification élevée des ulcères du pied (International Working Group Risk Factor 3), l'âge et le statut minoritaire a suggéré que la thérapie d'évitement guidée par la température était associée à un temps significativement plus long jusqu'à l'ulcération (p = 0,04).

Un défi important pour la thérapie d'évitement guidée par la température est dû au processus manuel de collecte et d'enregistrement des températures. Avec les technologies actuelles, les étapes suivantes doivent être suivies chaque jour : les mesures de température sont acquises à six endroits différents sur chaque pied, les valeurs sont enregistrées de manière organisée dans un journal de bord et l'historique des valeurs est interprété pour les tendances de la différence de température entre chaque pied. Ce processus impose une charge importante au patient. De plus, comme l'utilisation quotidienne de la technologie ne peut pas être suivie, la gestion de l'adhésion devient difficile.

Le but de cette étude est de démontrer la faisabilité d'une thérapie d'évitement guidée par la température via un tapis de télémédecine pour la surveillance de la température du pied (Podimetrics SmartMat ; Podimetrics Inc., Somerville MA) sur la prévention de l'apparition d'ulcères du pied diabétique et l'utilisation des ressources associées chez les patients atteints un ulcère du pied diabétique récemment cicatrisé.