Vliv vzdáleného monitorování teploty nohou

Monitorování teploty kůže jako užitečný nástroj k detekci tkáně s rizikem rozpadu a ulcerace se poprvé objevilo v 70. letech 20. století a bylo zkoumáno několika výzkumníky. U neuropatických ran (s výjimkou akutního poranění) se předpokládá, že předpokládaným mechanismem je opakovaný stres a mikrotrauma vedoucí k enzymatické autolýze tkáně, zánětu a výslednému měřitelnému zvýšení lokální teploty kůže.

V roce 1997 byla publikována práce zkoumající 143 po sobě jdoucích pacientů přicházejících na kliniku vysoké rizikové diabetické nohy na University of Texas. Předpokládali, že jedinci s akutní patologií budou vykazovat zvýšení teploty kůže při srovnání postižené nohy s kontralaterální nepostiženou nohou. Bylo zjištěno, že průměrné delta teploty pro neuropatické vředy a Charcotovu artropatii jsou 5,6 °F (n=44, p<0,0001) a 8,3 °F (n=21, p<0,0001). U neuropatických účastníků bez akutní patologie nebyl nalezen žádný statistický rozdíl (n=78).

V projektu financovaném Národním zdravotním ústavem provedli stejní výzkumníci řadu studií publikovaných v letech 2004 až 2007, které zkoumaly dopad sebehodnocení dermální termometrie u vysoce rizikových diabetických pacientů. V první randomizované kontrolované studii v roce 2004 85 pacientů bylo zařazeno do jedné ze dvou skupin, obvyklé terapie nebo rozšířené terapie.

Účastníci byli způsobilí, pokud měli v anamnéze ulceraci na nohou nebo amputaci dolní končetiny, nebo pokud měli středně závažnou až závažnou periferní senzorickou neuropatii s deformací nohy. Obě skupiny dostávaly terapeutickou obuv, edukaci diabetiků a pravidelné hodnocení nohou pedikérem. Účastníci Enhanced Therapy navíc obdrželi ruční dermální teploměr, aby si sami zaznamenávali dermální teploty na šesti místech na každé noze, dvakrát denně. Pokud byla zjištěna delta teplota mezi jakýmikoli dvěma odpovídajícími místy vyšší než 4 F, byli účastníci instruováni, aby snížili aktivitu a kontaktovali studijní sestru. Po šesti měsících sledování zaznamenali účastníci Enhanced Therapy významně méně ulcerací na nohou a Charcotových zlomenin (2 % vs. 20 %, p=0,01) než skupina s obvyklou terapií. Studie byla zaslepena pouze pro lékaře. Omezením studie byla obtížnost určit, zda skupině s rozšířenou terapií byla věnována větší pozornost ošetřovatelského týmu, a tedy lepšímu monitorování a terapii.

V jejich druhé randomizované kontrolované studii provedené v roce 2007 bylo mezi Texas A&M University Health Science Center a Rosalind Franklin University of Medicine and Science zařazeno 173 účastníků. Účastníci byli způsobilí, pokud byli diabetici a měli v minulosti vřed na nohou, a byli zařazeni do jedné ze tří skupin: standardizovaná terapie, strukturovaná zkouška nohy a rozšířená terapie. Všem třem skupinám byla poskytnuta standardní péče (terapeutická obuv, edukace na diabetickou nohu a pravidelné hodnocení nohou pedikérem) a byly instruovány, aby kontaktovaly studijní sestru, pokud během každodenní prohlídky nohou zaznamenají nějaké abnormality. Skupina zkoušky strukturované nohy byla kromě standardního školení instruována, aby dvakrát denně provedla strukturovanou inspekci nohou pomocí zrcadla a zaznamenala jakékoli zaznamenané změny barvy, otoku nebo tepla do podrobného deníku. Skupina Enhanced Therapy byla kromě standardního tréninku vyškolena v používání ručního dermálního teploměru k zaznamenávání denních teplot nohou na šesti místech na každé noze, přičemž zaznamenávali jakékoli delta teploty mezi chodidly. Pokud by byl rozdíl mezi odpovídajícími místy větší než 4 degF po dva po sobě jdoucí dny, účastníci byli instruováni, aby kontaktovali studijní sestru a snižovali aktivitu, dokud se teploty nenormalizují. Po 15 měsících sledování měli účastníci Enhanced Therapy méně vředů na nohou než účastníci standardní terapie a účastníci strukturovaného vyšetření nohy (Enhanced Therapy 8,5 % vs. Standardní terapie 29,3 %, p=0,0046; a Enhanced Therapy 8,5 % vs. vyšetření strukturované nohy 30,4 %, p=0,0029). Mezi skupinami se standardní terapií a strukturovaným vyšetřením nohy nebyl nalezen žádný rozdíl. Studie byla lékařem zaslepena jako dříve.

Ve třetí RCT bylo 225 pacientů z Southern Arizona VA Healthcare System (Tucson, AZ) randomizováno mezi skupinu standardní terapie a skupinu dermální termometrie. Způsobilí účastníci měli v anamnéze buď vřed na noze nebo částečnou amputaci nohy, nebo v anamnéze neuropatii a strukturální deformitu nohy nebo omezenou pohyblivost kloubů. Účastníci byli sledováni po dobu 18 měsíců, zaslepeni lékařem. Oběma skupinám se dostalo standardní péče a prováděly každodenní strukturované samovyšetření nohou. Dermal Thermometry Group navíc obdržela ruční dermální teploměr pro hodnocení šesti plantárních míst nohou dvakrát denně. Pacienti ve skupině dermální termometrie byli instruováni, aby kontaktovali studijní sestru, pokud delta teplota mezi odpovídajícími místy na chodidlech překročí 4 F po dva po sobě jdoucí dny, a snižovali aktivitu, dokud se teplotní asymetrie nenormalizovala. U pacientů s dermální termometrií byla o 61 % nižší pravděpodobnost ulcerace: 12,2 % ulcerace ve skupině standardní terapie vs. 4,7 % ulcerace ve skupině dermální termometrie (O.R. 3,0, 95% CI 1,0-8,5, p=0,038). Dále regresní analýza proporcionálních rizik upravující zvýšenou klasifikaci bércových vředů (International Working Group Risk Factor 3), věk a menšinový status naznačovala, že teplotně řízená vyhýbavá terapie byla spojena s významně delší dobou do ulcerace (p = 0,04).

Jednou z významných výzev pro teplotně řízenou vyhýbací terapii je manuální proces shromažďování a zaznamenávání teplot. Se současnými technologiemi je nutné každý den provádět následující kroky: měření teploty se provádí na šesti různých místech na každém chodidle, hodnoty jsou zaznamenávány organizovaným způsobem do deníku a historie hodnot je interpretována pro trendy rozdílu teplot mezi každou nohu. Tento proces představuje pro pacienta značnou zátěž. Dále, protože každodenní používání technologie nelze sledovat, řízení dodržování se stává náročným.

Účelem této studie je prokázat proveditelnost teplotně řízené vyhýbací terapie prostřednictvím telemedicínské podložky pro monitorování teploty nohou (Podimetrics SmartMat; Podimetrics Inc., Somerville MA) na prevenci výskytu diabetických vředů na nohou a související využití zdrojů u pacientů s nedávno zhojený diabetický vřed na noze.