Impact van voettemperatuurbewaking op afstand

Monitoring van de huidtemperatuur als een nuttig hulpmiddel om weefsel op te sporen dat risico loopt op afbraak en ulceratie, kwam voor het eerst naar voren in de jaren zeventig en is door verschillende onderzoekers onderzocht. Voor neuropathische wonden (exclusief acuut letsel) wordt aangenomen dat het veronderstelde mechanisme repetitieve stress en microtrauma is, wat leidt tot enzymatische autolyse van weefsel, ontsteking en een resulterende meetbare toename van de lokale huidtemperatuur.

In 1997 werd een paper gepubliceerd waarin 143 opeenvolgende patiënten werden onderzocht die zich presenteerden bij de High Risk Diabetic Foot Clinic van de Universiteit van Texas. Ze veronderstelden dat personen met acute pathologie een verhoging van de huidtemperatuur zouden vertonen bij vergelijking van de aangedane voet met de contralaterale niet-aangedane voet. De gemiddelde delta-temperaturen voor neuropathische ulcera en Charcot-artropathie bleken respectievelijk 5,6°F (n=44, p<0,0001) en 8,3°F (n=21, p<0,0001) te zijn. Er werd geen statistisch verschil gevonden bij neuropathische deelnemers zonder acute pathologie (n=78).

In een project dat werd gefinancierd door het National Institute of Health, voerden dezelfde onderzoekers een reeks onderzoeken uit, gepubliceerd tussen 2004 en 2007, waarin de impact van zelfbeoordeelde dermale thermometrie bij diabetespatiënten met een hoog risico werd onderzocht. In de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie in 2004, 85 patiënten werden toegewezen aan een van de twee groepen, gebruikelijke therapie of verbeterde therapie.

Deelnemers kwamen in aanmerking als ze een voorgeschiedenis hadden van voetulcera of amputatie van de onderste ledematen, of als ze matige tot ernstige perifere sensorische neuropathie met een voetafwijking hadden. Beide groepen kregen therapeutisch schoeisel, diabeteseducatie en regelmatige voetevaluatie door een podotherapeut. Deelnemers aan de Enhanced Therapy ontvingen bovendien een draagbare dermale thermometer om zelf de dermale temperaturen op zes plaatsen aan elke voet te meten, twee keer per dag. Als een delta-temperatuur tussen twee overeenkomstige locaties groter bleek te zijn dan 4 F, kregen de deelnemers de instructie om de activiteit te verminderen en contact op te nemen met de studieverpleegkundige. Na zes maanden follow-up hadden de Enhanced Therapy-deelnemers significant minder voetulceraties en Charcot-fracturen (2% vs. 20%, p=0,01) dan de gebruikelijke therapiegroep. De studie was alleen geblindeerd voor de arts. Een beperking van de studie was de moeilijkheid om te bepalen of de Enhanced Therapy-groep meer aandacht kreeg van het zorgteam, en dus betere monitoring en therapie.

In hun tweede gerandomiseerde gecontroleerde studie, uitgevoerd in 2007, waren 173 deelnemers ingeschreven tussen het Texas A&M University Health Science Center en de Rosalind Franklin University of Medicine and Science. Deelnemers kwamen in aanmerking als ze diabetes hadden en een voorgeschiedenis van eerdere voetzweren hadden, en werden toegewezen aan een van de drie groepen: gestandaardiseerde therapie, gestructureerd voetonderzoek en verbeterde therapie. Alle drie de groepen kregen standaardzorg (therapeutisch schoeisel, diabetische voeteducatie en regelmatige voetevaluatie door een podoloog) en kregen de opdracht om contact op te nemen met de onderzoeksverpleegkundige als ze afwijkingen opmerkten tijdens hun dagelijkse voetinspectie. De Structured Foot Exam-groep kreeg, naast de standaardtraining, de opdracht om twee keer per dag een gestructureerde voetinspectie uit te voeren met behulp van een spiegel en alle waargenomen veranderingen in kleur, zwelling of warmte in een gedetailleerd logboek te noteren. De Enhanced Therapy-groep werd, naast de standaardtraining, getraind in het gebruik van een draagbare huidthermometer om de dagelijkse voettemperaturen op de zes locaties aan elke voet te registreren, waarbij eventuele delta-temperaturen tussen de voeten werden genoteerd. Mocht er gedurende twee opeenvolgende dagen een verschil tussen overeenkomstige locaties groter dan 4 graden F worden gevonden, dan kregen de deelnemers de instructie om contact op te nemen met de onderzoeksverpleegkundige en de activiteit te verminderen totdat de temperatuur normaliseerde. Na 15 maanden follow-up hadden de Enhanced Therapy-deelnemers minder voetulcera dan de Standard Therapy-deelnemers en de Structured Foot Examination-deelnemers (Enhanced Therapy 8,5% vs. Standaardtherapie 29,3%, p=0,0046; en verbeterde therapie 8,5% vs. gestructureerd voetonderzoek 30,4%, p=0,0029). Er werd geen verschil gevonden tussen standaard therapie en gestructureerde voetonderzoek groepen. De studie was net als voorheen door de arts geblindeerd.

In de derde RCT werden 225 patiënten van het Southern Arizona VA Healthcare System (Tucson, AZ) gerandomiseerd tussen de Standard Therapy Group en de Dermal Thermometry Group. Geschikte deelnemers hadden een voorgeschiedenis van voetulcera of gedeeltelijke voetamputatie of een voorgeschiedenis van neuropathie en structurele voetmisvorming of beperkte gewrichtsmobiliteit. Deelnemers werden gedurende 18 maanden gevolgd, blind voor de arts. Beide groepen kregen standaardzorg en voerden dagelijks gestructureerde voetzelfonderzoeken uit. De Dermal Thermometry Group ontving bovendien een draagbare huidthermometer om tweemaal per dag zes voetzolen te beoordelen. Dermal Thermometry Group-patiënten kregen de instructie om contact op te nemen met de onderzoeksverpleegkundige als de delta-temperatuur tussen overeenkomstige locaties op de voeten twee opeenvolgende dagen hoger was dan 4 F en de activiteit te verminderen totdat de temperatuurasymmetrie genormaliseerd was. Dermale Thermometrie-patiënten hadden 61% minder kans op ulceratie: 12,2% ulceratie in de standaardtherapiegroep vs. 4,7% ulceratie in de Dermale Thermometrie-groep (O.R. 3,0, 95% BI 1,0-8,5, p=0,038). Verder suggereerde regressieanalyse met proportionele risico's, gecorrigeerd voor verhoogde classificatie van voetulcera (International Working Group Risk Factor 3), leeftijd en minderheidsstatus, dat temperatuurgeleide vermijdingstherapie geassocieerd was met een significant langere tijd tot ulceratie (p = 0,04).

Een belangrijke uitdaging voor temperatuurgeleide vermijdingstherapie is te danken aan het handmatige proces van het verzamelen en registreren van temperaturen. Met de huidige technologieën moeten de volgende stappen elke dag worden genomen: temperatuurmetingen worden gedaan op zes verschillende plaatsen op elke voet, de waarden worden geordend vastgelegd in een logboek en de geschiedenis van waarden wordt geïnterpreteerd voor trends in temperatuurverschil tussen elke voet. Dit proces vormt een aanzienlijke belasting voor de patiënt. Aangezien het dagelijkse gebruik van de technologie niet kan worden gevolgd, wordt het bovendien een uitdaging om de naleving te beheren.

Het doel van deze studie is om de haalbaarheid aan te tonen van temperatuurgeleide vermijdingstherapie via de telegeneeskundemat voor het bewaken van de voettemperatuur (Podimetrics SmartMat; Podimetrics Inc., Somerville MA) ter voorkoming van het optreden van diabetische voetulcera en het bijbehorende gebruik van hulpmiddelen bij patiënten met een recent genezen diabetische voetzweer.