Влияние удаленного мониторинга температуры стопы

Мониторинг температуры кожи как полезный инструмент для выявления тканей с риском разрушения и изъязвления впервые появился в 1970-х годах и был изучен несколькими исследователями. Предполагается, что для невропатических ран (исключая острое повреждение) гипотетический механизм заключается в повторяющемся стрессе и микротравме, ведущих к ферментативному аутолизу ткани, воспалению и, как следствие, к измеримому повышению локальной температуры кожи.

В 1997 году была опубликована статья, в которой изучались 143 последовательных пациента, обратившихся в клинику высокого риска диабетической стопы Техасского университета. Они предположили, что у людей с острой патологией будет наблюдаться повышение температуры кожи при сравнении пораженной стопы с контралатеральной здоровой стопой. Средняя дельта-температура для невропатических язв и артропатии Шарко составила 5,6°F (n=44, p<0,0001) и 8,3°F (n=21, p<0,0001) соответственно. Статистической разницы между участниками с невропатией без острой патологии обнаружено не было (n=78).

В рамках проекта, финансируемого Национальным институтом здравоохранения, те же исследователи провели серию исследований, опубликованных в период с 2004 по 2007 год, по изучению влияния самооценки кожной термометрии на пациентов с диабетом высокого риска. В первом рандомизированном контролируемом исследовании в 2004 г. 85 пациентов были распределены в одну из двух групп: обычная терапия или усиленная терапия.

Участники имели право на участие, если у них в анамнезе были язвы стопы или ампутация нижних конечностей, или если у них была периферическая сенсорная невропатия от умеренной до тяжелой степени с деформацией стопы. Обе группы получали лечебную обувь, обучались диабету и регулярно проходили осмотр стопы у ортопеда. Участники Enhanced Therapy дополнительно получили ручной кожный термометр для самостоятельной регистрации кожной температуры в шести местах на каждой стопе два раза в день. Если было обнаружено, что дельта-температура между любыми двумя соответствующими участками превышает 4 F, участников просили снизить активность и связаться с медсестрой-исследователем. После шести месяцев наблюдения у участников расширенной терапии наблюдалось значительно меньше изъязвлений стопы и переломов Шарко (2% против 20%, p = 0,01), чем в группе обычной терапии. Исследование было слепым только для врачей. Ограничением исследования была трудность в определении того, привлекала ли группа усиленной терапии больше внимания со стороны лечащей команды и, следовательно, лучший мониторинг и терапию.

Во втором рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в 2007 году, 173 участника были зарегистрированы между Центром медицинских наук Техасского университета A&M и Университетом медицины и науки Розалинды Франклин. Участники имели право на участие, если они страдали диабетом и имели в анамнезе язву стопы, и были распределены в одну из трех групп: стандартизированная терапия, структурированное обследование стопы и расширенная терапия. Все три группы получали стандартный уход (лечебная обувь, обучение диабетической стопе и регулярный осмотр стопы ортопедом) и были проинструктированы обращаться к медсестре-исследователю, если они заметят какие-либо отклонения во время ежедневного осмотра стопы. Группа структурированного осмотра стопы, в дополнение к стандартному обучению, была проинструктирована проводить структурированный осмотр стопы два раза в день с помощью зеркала и записывать любые отмеченные изменения в цвете, отеке или повышении температуры в подробном журнале регистрации. Группа расширенной терапии, в дополнение к стандартному обучению, была обучена использованию ручного кожного термометра для записи ежедневной температуры стопы в шести точках на каждой стопе, отмечая любые дельта-температуры между стопами. Если разница между соответствующими участками превышала 4 градуса по Фаренгейту в течение двух дней подряд, участников проинструктировали связаться с медсестрой-исследователем и снизить активность до тех пор, пока температура не нормализуется. Через 15 месяцев наблюдения у участников расширенной терапии было меньше язв на стопах, чем у участников стандартной терапии и участников структурированного обследования стопы (расширенная терапия 8,5% против Стандартная терапия 29,3%, р=0,0046; и расширенная терапия 8,5% по сравнению со структурированным обследованием стопы 30,4%, p = 0,0029). Не было обнаружено различий между группами стандартной терапии и структурированного обследования стопы. Исследование было слепым для врачей, как и прежде.

В третьем РКИ 225 пациентов из системы здравоохранения Южной Аризоны (Тусон, Аризона) были рандомизированы между группой стандартной терапии и группой кожной термометрии. Приемлемые участники имели в анамнезе либо язву стопы, либо частичную ампутацию стопы, либо нейропатию и структурную деформацию стопы в анамнезе, либо ограниченную подвижность суставов. За участниками наблюдали в течение 18 месяцев, не обращая внимания на врача. Обе группы получали стандартный уход и ежедневно проводили структурированные самообследования стоп. Группа дермальной термометрии дополнительно получила ручной дермальный термометр для оценки шести подошвенных участков стопы два раза в день. Пациенты группы кожной термометрии были проинструктированы связаться с медсестрой, проводящей исследование, если дельта-температура между соответствующими точками на стопах превышала 4 F в течение двух дней подряд, и снижать активность до тех пор, пока температурная асимметрия не нормализуется. У пациентов с кожной термометрией вероятность образования язв была на 61% ниже: 12,2% изъязвлений в группе стандартной терапии по сравнению с 4,7% изъязвлений в группе кожной термометрии (ОШ 3,0, 95% ДИ 1,0-8,5, p = 0,038). Кроме того, регрессионный анализ пропорциональных рисков с поправкой на повышенную классификацию язвы стопы (фактор риска 3 Международной рабочей группы), возраст и принадлежность к меньшинству показал, что терапия по избеганию температуры связана со значительно более длительным временем до образования язвы (p = 0,04).

Одной из серьезных проблем в терапии избегания с температурным контролем является ручной процесс сбора и регистрации температуры. С современными технологиями каждый день необходимо предпринимать следующие шаги: измерять температуру в шести различных точках на каждой ноге, значения систематизированно записывать в журнал регистрации, а историю значений интерпретировать для выявления тенденций в разнице температур между каждая нога. Этот процесс ложится тяжелым бременем на пациента. Кроме того, поскольку повседневное использование технологии невозможно отследить, управление приверженностью становится сложной задачей.

Целью данного исследования является демонстрация осуществимости избегающей терапии с температурным контролем с помощью телемедицинского коврика для мониторинга температуры стопы (Podimetrics SmartMat; Podimetrics Inc., Somerville MA) для предотвращения возникновения диабетических язв стопы и связанного с этим использования ресурсов у пациентов с недавно вылеченная диабетическая язва стопы.