Impatto del monitoraggio remoto della temperatura del piede

Il monitoraggio della temperatura cutanea come strumento utile per rilevare i tessuti a rischio di rottura e ulcerazione è emerso per la prima volta negli anni '70 ed è stato esaminato da diversi ricercatori. Per le ferite neuropatiche (escluse le lesioni acute) si ritiene che il meccanismo ipotizzato sia lo stress ripetitivo e il microtrauma che portano all'autolisi enzimatica del tessuto, all'infiammazione e al conseguente aumento misurabile della temperatura cutanea locale.

Nel 1997 è stato pubblicato un documento che esaminava 143 pazienti consecutivi che si presentavano alla High Risk Diabetic Foot Clinic dell'Università del Texas. Hanno ipotizzato che gli individui con patologia acuta avrebbero mostrato un aumento della temperatura cutanea confrontando il piede affetto con il piede sano controlaterale. Le temperature delta medie per le ulcere neuropatiche e l'artropatia di Charcot sono state rispettivamente di 5,6°F (n=44, p<0,0001) e 8,3°F (n=21, p<0,0001). Nessuna differenza statistica è stata trovata nei partecipanti neuropatici senza patologia acuta (n=78).

In un progetto finanziato dal National Institute of Health, gli stessi ricercatori hanno condotto una serie di studi, pubblicati tra il 2004 e il 2007, esaminando l'impatto della termometria dermica autovalutata nei pazienti diabetici ad alto rischio. Nel primo studio controllato randomizzato nel 2004, 85 pazienti sono stati assegnati a uno dei due gruppi, Terapia abituale o Terapia potenziata.

I partecipanti erano idonei se avevano una storia di ulcerazione del piede o amputazione degli arti inferiori o se avevano una neuropatia sensoriale periferica da moderata a grave con deformità del piede. Entrambi i gruppi hanno ricevuto calzature terapeutiche, educazione diabetica e valutazione regolare del piede da parte di un podologo. I partecipanti alla terapia potenziata hanno inoltre ricevuto un termometro cutaneo portatile per autoregistrare le temperature cutanee in sei siti su ciascun piede, due volte al giorno. Se una temperatura delta tra due siti corrispondenti risultava essere maggiore di 4 F, ai partecipanti veniva chiesto di ridurre l'attività e di contattare l'infermiere dello studio. Dopo sei mesi di follow-up, i partecipanti alla terapia potenziata hanno sperimentato un numero significativamente inferiore di ulcerazioni del piede e fratture di Charcot (2% vs. 20%, p=0,01) rispetto al gruppo della terapia abituale. Lo studio era in cieco solo per il medico. Un limite dello studio era la difficoltà nel determinare se il gruppo di terapia potenziata ricevesse maggiore attenzione da parte del team di cura, e quindi un migliore monitoraggio e terapia.

Nel loro secondo studio controllato randomizzato condotto nel 2007, 173 partecipanti sono stati arruolati tra il Texas A&M University Health Science Center e la Rosalind Franklin University of Medicine and Science. I partecipanti erano idonei se erano diabetici e avevano una storia di precedente ulcera del piede e venivano assegnati a uno dei tre gruppi: Terapia standardizzata, Esame strutturato del piede e Terapia potenziata. Tutti e tre i gruppi hanno ricevuto cure standard (calzature terapeutiche, educazione del piede diabetico e regolare valutazione del piede da parte di un podologo) e sono stati istruiti a contattare l'infermiere dello studio se avessero notato anomalie durante l'ispezione quotidiana del piede. Il gruppo dell'esame strutturato del piede, oltre alla formazione standard, è stato istruito a condurre un'ispezione strutturata del piede due volte al giorno con l'assistenza di uno specchio e registrare eventuali cambiamenti rilevati di colore, gonfiore o calore in un registro dettagliato. Il gruppo di terapia avanzata, oltre alla formazione standard, è stato addestrato a utilizzare un termometro cutaneo portatile per registrare le temperature giornaliere del piede nelle sei posizioni su ciascun piede, rilevando eventuali delta di temperatura tra i piedi. Se si riscontrava una differenza tra i siti corrispondenti maggiore di 4 gradi F per due giorni consecutivi, ai partecipanti veniva chiesto di contattare l'infermiere dello studio e di ridurre l'attività fino a quando le temperature non si fossero normalizzate. Dopo 15 mesi di follow-up, i partecipanti alla terapia potenziata presentavano meno ulcere del piede rispetto ai partecipanti alla terapia standard e ai partecipanti all'esame strutturato del piede (terapia potenziata 8,5% vs. Terapia standard 29,3%, p=0,0046; e Enhanced Therapy 8,5% vs. Structured Foot Examination 30,4%, p=0,0029). Non è stata trovata alcuna differenza tra i gruppi di terapia standard e di esame strutturato del piede. Lo studio era in cieco medico come prima.

Nel terzo RCT, 225 pazienti del Southern Arizona VA Healthcare System (Tucson, AZ) sono stati randomizzati tra lo Standard Therapy Group e il Dermal Thermometry Group. I partecipanti eleggibili avevano una storia di ulcera del piede o amputazione parziale del piede o una storia di neuropatia e deformità strutturale del piede o mobilità articolare limitata. I partecipanti sono stati seguiti per 18 mesi, in cieco rispetto al medico. Entrambi i gruppi hanno ricevuto lo standard di cura ed eseguito giornalmente autoesami strutturati del piede. Il Dermal Thermometry Group ha inoltre ricevuto un termometro cutaneo portatile per valutare due siti plantari del piede due volte al giorno. Ai pazienti del Dermal Thermometry Group è stato chiesto di contattare l'infermiere dello studio se la temperatura delta tra le posizioni corrispondenti sui piedi superava i 4 F per due giorni consecutivi e di diminuire l'attività fino alla normalizzazione dell'asimmetria della temperatura. I pazienti con termometria cutanea avevano il 61% in meno di probabilità di ulcerazione: 12,2% di ulcerazione nel gruppo di terapia standard rispetto al 4,7% di ulcerazione nel gruppo di termometria cutanea (O.R. 3,0, 95% CI 1,0-8,5, p=0,038). Inoltre, l'analisi di regressione dei rischi proporzionali aggiustata per la classificazione elevata dell'ulcera del piede (fattore di rischio 3 del gruppo di lavoro internazionale), l'età e lo stato di minoranza ha suggerito che la terapia di evitamento guidata dalla temperatura era associata a un tempo significativamente più lungo all'ulcerazione (p = 0,04).

Una sfida significativa alla terapia di evitamento guidata dalla temperatura è dovuta al processo manuale di raccolta e registrazione delle temperature. Con le tecnologie attuali, ogni giorno devono essere eseguiti i seguenti passaggi: le misurazioni delle temperature vengono acquisite in sei diverse posizioni su ciascun piede, i valori vengono registrati in modo organizzato in un registro e la cronologia dei valori viene interpretata per le tendenze della differenza di temperatura tra ogni piede. Questo processo pone un onere significativo sul paziente. Inoltre, poiché l'utilizzo quotidiano della tecnologia non può essere monitorato, la gestione dell'adesione diventa impegnativa.

Lo scopo di questo studio è dimostrare la fattibilità della terapia di evitamento guidata dalla temperatura tramite un tappetino di telemedicina per il monitoraggio della temperatura del piede (Podimetrics SmartMat; Podimetrics Inc., Somerville MA) per prevenire l'insorgenza di ulcere del piede diabetico e l'utilizzo delle risorse associate in pazienti con un'ulcera del piede diabetico recentemente guarita.