Impacto del control remoto de la temperatura del pie

El monitoreo de la temperatura de la piel como una herramienta útil para detectar tejido en riesgo de descomposición y ulceración surgió por primera vez en la década de 1970 y ha sido examinado por varios investigadores. Para las heridas neuropáticas (excluyendo las lesiones agudas), se cree que el mecanismo hipotético es el estrés repetitivo y los microtraumatismos que conducen a la autolisis enzimática del tejido, la inflamación y el consiguiente aumento medible de la temperatura local de la piel.

En 1997, se publicó un artículo que examinaba a 143 pacientes consecutivos que acudían a la Clínica de pie diabético de alto riesgo de la Universidad de Texas. Ellos plantearon la hipótesis de que las personas con patología aguda mostrarían un aumento en la temperatura de la piel al comparar el pie afectado con el pie contralateral no afectado. Se encontró que las temperaturas delta medias para las úlceras neuropáticas y la artropatía de Charcot eran de 5,6 °F (n=44, p<0,0001) y 8,3 °F (n=21, p<0,0001), respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticas en los participantes neuropáticos sin patología aguda (n=78).

En un proyecto financiado por el Instituto Nacional de Salud, los mismos investigadores realizaron una serie de estudios, publicados entre 2004 y 2007, que examinaron el impacto de la termometría dérmica autoevaluada en pacientes diabéticos de alto riesgo. En el primer ensayo controlado aleatorio en 2004, 85 pacientes fueron asignados a uno de dos grupos, Terapia habitual o Terapia mejorada.

Los participantes eran elegibles si tenían antecedentes de ulceración del pie o amputación de las extremidades inferiores, o si tenían una neuropatía sensorial periférica de moderada a grave con una deformidad del pie. Ambos grupos recibieron calzado terapéutico, educación diabética y evaluación periódica de los pies por parte de un podólogo. Los participantes de la Terapia Mejorada también recibieron un termómetro dérmico de mano para registrar automáticamente las temperaturas dérmicas en seis sitios de cada pie, dos veces al día. Si se encontraba que la temperatura delta entre dos sitios correspondientes era superior a 4 F, se instruía a los participantes para que redujeran la actividad y se pusieran en contacto con la enfermera del estudio. Después de seis meses de seguimiento, los participantes de la Terapia mejorada experimentaron significativamente menos ulceraciones en los pies y fracturas de Charcot (2 % frente a 20 %, p = 0,01) que el grupo de Terapia habitual. El estudio fue cegado solo al médico. Una limitación del estudio fue la dificultad para determinar si el grupo de Terapia Mejorada recibió mayor atención por parte del equipo de atención y, por lo tanto, mejor seguimiento y terapia.

En su segundo ensayo controlado aleatorio realizado en 2007, se inscribieron 173 participantes entre el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Texas A&M y la Universidad de Medicina y Ciencias Rosalind Franklin. Los participantes eran elegibles si eran diabéticos y tenían antecedentes de úlcera en el pie, y fueron asignados a uno de tres grupos: Terapia estandarizada, Examen estructurado del pie y Terapia mejorada. Los tres grupos recibieron atención estándar (calzado terapéutico, educación sobre el pie diabético y evaluación regular del pie por parte de un podólogo) y se les indicó que se comunicaran con la enfermera del estudio si notaban alguna anomalía durante la inspección diaria del pie. El grupo de examen estructurado del pie, además de la capacitación estándar, recibió instrucciones de realizar una inspección estructurada del pie dos veces al día con la ayuda de un espejo y registrar cualquier cambio observado en el color, la hinchazón o el calor en un libro de registro detallado. El grupo de Terapia Mejorada, además de la capacitación estándar, recibió capacitación para usar un termómetro dérmico manual para registrar las temperaturas diarias de los pies en las seis ubicaciones de cada pie, anotando cualquier temperatura delta entre los pies. Si se encontrara una diferencia entre los sitios correspondientes superior a 4 grados F durante dos días consecutivos, se instruyó a los participantes para que se pusieran en contacto con la enfermera del estudio y disminuyeran la actividad hasta que las temperaturas se normalizaran. Después de 15 meses de seguimiento, los participantes de la Terapia Mejorada tenían menos úlceras en los pies que los participantes de la Terapia Estándar y los participantes del Examen Estructurado del Pie (Terapia Mejorada 8.5% vs. Terapia Estándar 29,3%, p=0,0046; y terapia mejorada 8,5 % frente a examen estructurado del pie 30,4 %, p=0,0029). No se encontraron diferencias entre los grupos de Terapia estándar y Examen estructurado del pie. El estudio fue cegado por el médico como antes.

En el tercer ECA, 225 pacientes del Sistema de Atención Médica VA del Sur de Arizona (Tucson, AZ) fueron asignados al azar entre el Grupo de Terapia Estándar y el Grupo de Termometría Dérmica. Los participantes elegibles tenían antecedentes de úlcera del pie o amputación parcial del pie o antecedentes de neuropatía y deformidad estructural del pie o movilidad articular limitada. Los participantes fueron seguidos durante 18 meses, cegados al médico. Ambos grupos recibieron atención estándar y realizaron autoexámenes estructurados diarios de los pies. El Grupo de Termometría Dérmica también recibió un termómetro dérmico de mano para evaluar seis sitios plantares del pie dos veces al día. Se indicó a los pacientes del grupo de termometría dérmica que se pusieran en contacto con la enfermera del estudio si la temperatura delta entre las ubicaciones correspondientes de los pies excedía los 4 F durante dos días consecutivos y disminuían la actividad hasta que la asimetría de la temperatura se normalizara. Los pacientes con termometría dérmica tenían un 61 % menos de probabilidades de ulcerarse: 12,2 % de ulceración en el grupo de tratamiento estándar frente a 4,7 % de ulceración en el grupo de termometría dérmica (OR 3,0, IC del 95 %: 1,0-8,5, p=0,038). Además, el análisis de regresión de riesgos proporcionales que se ajustó para la clasificación elevada de úlceras en los pies (Grupo de Trabajo Internacional Factor de Riesgo 3), la edad y el estado de minoría sugirió que la terapia de evitación guiada por temperatura se asoció con un tiempo significativamente más largo hasta la ulceración (p = 0,04).

Un desafío importante para la terapia de evitación guiada por temperatura se debe al proceso manual de recopilación y registro de temperaturas. Con las tecnologías actuales, se deben tomar los siguientes pasos todos los días: las mediciones de temperatura se adquieren en seis ubicaciones diferentes en cada pie, los valores se registran de manera organizada en un libro de registro y el historial de valores se interpreta para las tendencias en la diferencia de temperatura entre cada pie Este proceso supone una carga significativa para el paciente. Además, dado que no se puede realizar un seguimiento del uso diario de la tecnología, la gestión del cumplimiento se convierte en un desafío.

El propósito de este estudio es demostrar la viabilidad de la terapia de evitación guiada por temperatura a través de un tapete de telemedicina para monitorear la temperatura del pie (Podimetrics SmartMat; Podimetrics Inc., Somerville MA) para prevenir la aparición de úlceras del pie diabético y la utilización de recursos asociada en pacientes con una úlcera del pie diabético recientemente curada.