Impacto do monitoramento remoto da temperatura do pé

O monitoramento da temperatura da pele como uma ferramenta útil para detectar tecidos em risco de ruptura e ulceração surgiu pela primeira vez na década de 1970 e foi examinado por vários investigadores. Para feridas neuropáticas (excluindo lesões agudas), acredita-se que o mecanismo hipotético seja estresse repetitivo e microtrauma levando à autólise enzimática do tecido, inflamação e um aumento mensurável resultante na temperatura local da pele.

Em 1997, um artigo foi publicado examinando 143 pacientes consecutivos que se apresentaram na Clínica de Pé Diabético de Alto Risco da Universidade do Texas. Eles levantaram a hipótese de que indivíduos com patologia aguda apresentariam um aumento na temperatura da pele ao comparar o pé afetado com o pé contralateral não afetado. As temperaturas delta médias para úlceras neuropáticas e artropatia de Charcot foram de 5,6°F (n=44, p<0,0001) e 8,3°F (n=21, p<0,0001), respectivamente. Nenhuma diferença estatística foi encontrada em participantes neuropatas sem patologia aguda (n=78).

Em um projeto financiado pelo National Institute of Health, os mesmos pesquisadores conduziram uma série de estudos, publicados entre 2004 e 2007, examinando o impacto da termometria dérmica autoavaliada em pacientes diabéticos de alto risco. 85 pacientes foram designados para um dos dois grupos, terapia usual ou terapia aprimorada.

Os participantes eram elegíveis se tivessem histórico de ulceração do pé ou amputação de membros inferiores, ou se tivessem neuropatia sensorial periférica moderada a grave com deformidade no pé. Ambos os grupos receberam calçado terapêutico, educação diabética e avaliação regular do pé por um podólogo. Os participantes da Terapia Aprimorada também receberam um termômetro dérmico portátil para auto-registrar as temperaturas dérmicas em seis locais em cada pé, duas vezes por dia. Se uma temperatura delta entre quaisquer dois locais correspondentes for superior a 4 F, os participantes foram instruídos a reduzir a atividade e entrar em contato com a enfermeira do estudo. Após seis meses de acompanhamento, os participantes da Terapia Aprimorada tiveram significativamente menos ulcerações nos pés e fraturas de Charcot (2% vs. 20%, p=0,01) do que o grupo de Terapia Usual. O estudo foi cego apenas para o médico. Uma limitação do estudo foi a dificuldade em determinar se o grupo Enhanced Therapy recebeu maior atenção da equipe assistencial e, portanto, melhor acompanhamento e terapia.

Em seu segundo estudo randomizado controlado realizado em 2007, 173 participantes foram inscritos entre o Texas A&M University Health Science Center e a Rosalind Franklin University of Medicine and Science. Os participantes eram elegíveis se fossem diabéticos e tivessem histórico de úlcera anterior no pé e fossem designados para um dos três grupos: Terapia Padronizada, Exame Estruturado do Pé e Terapia Aprimorada. Todos os três grupos receberam tratamento padrão (calçado terapêutico, educação sobre o pé diabético e avaliação regular do pé por um podólogo) e foram instruídos a entrar em contato com a enfermeira do estudo se notassem qualquer anormalidade durante a inspeção diária do pé. O grupo de Exame Estruturado do Pé, além do treinamento padrão, foi instruído a conduzir uma inspeção estruturada do pé duas vezes ao dia com a ajuda de um espelho e registrar qualquer alteração observada na cor, inchaço ou calor em um diário de bordo detalhado. O grupo de Terapia Aprimorada, além do treinamento padrão, foi treinado para usar um termômetro dérmico portátil para registrar a temperatura diária dos pés nos seis locais de cada pé, observando qualquer delta de temperatura entre os pés. Se uma diferença entre os locais correspondentes for superior a 4 graus F por dois dias consecutivos, os participantes foram instruídos a entrar em contato com a enfermeira do estudo e diminuir a atividade até que as temperaturas normalizassem. Após 15 meses de acompanhamento, os participantes da Terapia Aprimorada tiveram menos úlceras nos pés do que os participantes da Terapia Padrão e os participantes do Exame Estruturado do Pé (Terapia Aprimorada 8,5% vs. Terapia Padrão 29,3%, p=0,0046; e Terapia Aprimorada 8,5% vs. Exame Estruturado do Pé 30,4%, p=0,0029). Nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos de Terapia Padrão e Exame Estruturado do Pé. O estudo foi cego para médicos, como antes.

No terceiro RCT, 225 pacientes do Southern Arizona VA Healthcare System (Tucson, AZ) foram randomizados entre o Grupo de terapia padrão e o Grupo de termometria dérmica. Os participantes elegíveis tinham histórico de úlcera no pé ou amputação parcial do pé ou histórico de neuropatia e deformidade estrutural do pé ou mobilidade articular limitada. Os participantes foram acompanhados por 18 meses, cegos para o médico. Ambos os grupos receberam tratamento padrão e realizaram autoexames estruturados diários dos pés. O Grupo de Termometria Dérmica recebeu adicionalmente um termômetro dérmico portátil para avaliar seis pontos plantares do pé duas vezes ao dia. Os pacientes do Grupo de Termometria Dérmica foram instruídos a entrar em contato com a enfermeira do estudo se a temperatura delta entre os locais correspondentes nos pés excedesse 4 F por dois dias consecutivos e diminuir a atividade até que a assimetria de temperatura se normalizasse. Os pacientes com Termometria Dérmica tiveram 61% menos probabilidade de ulcerar: 12,2% de ulceração no Grupo de Terapia Padrão versus 4,7% de ulceração no Grupo de Termometria Dérmica (OR 3,0, IC 95% 1,0-8,5, p=0,038). Além disso, a análise de regressão de riscos proporcionais ajustando para classificação elevada de úlcera de pé (International Working Group Risk Factor 3), idade e status minoritário sugeriram que a terapia de prevenção guiada pela temperatura foi associada a um tempo significativamente mais longo para ulceração (p = 0,04).

Um desafio significativo para a terapia de prevenção guiada pela temperatura deve-se ao processo manual de coleta e registro de temperaturas. Com as tecnologias atuais, os seguintes passos devem ser seguidos todos os dias: as medições de temperatura são adquiridas em seis locais diferentes em cada pé, os valores são registrados de maneira organizada em um diário de bordo e o histórico de valores é interpretado para tendências na diferença de temperatura entre cada pé. Este processo coloca uma carga significativa no paciente. Além disso, como o uso diário da tecnologia não pode ser rastreado, o gerenciamento da adesão torna-se um desafio.

O objetivo deste estudo é demonstrar a viabilidade da terapia de prevenção guiada pela temperatura por meio de um tapete de telemedicina de monitoramento da temperatura do pé (Podimetrics SmartMat; Podimetrics Inc., Somerville MA) na prevenção da ocorrência de úlceras do pé diabético e utilização de recursos associados em pacientes com uma úlcera de pé diabético recentemente curada.