Wpływ zdalnego monitorowania temperatury stóp

Monitorowanie temperatury skóry jako przydatne narzędzie do wykrywania tkanek zagrożonych rozpadem i owrzodzeniem pojawiło się po raz pierwszy w latach 70. XX wieku i zostało zbadane przez kilku badaczy. Uważa się, że w przypadku ran neuropatycznych (z wyłączeniem ostrych urazów) hipotetycznym mechanizmem jest powtarzający się stres i mikrourazy prowadzące do enzymatycznej autolizy tkanki, stanu zapalnego i wynikającego z tego mierzalnego wzrostu miejscowej temperatury skóry.

W 1997 roku opublikowano artykuł badający 143 kolejnych pacjentów zgłaszających się do Kliniki Stopy Cukrzycowej Wysokiego Ryzyka Uniwersytetu w Teksasie. Postawili hipotezę, że osoby z ostrą patologią wykazywałyby wzrost temperatury skóry, porównując stopę dotkniętą chorobą do przeciwnej stopy zdrowej. Stwierdzono, że średnie temperatury delta dla owrzodzeń neuropatycznych i artropatii Charcota wynosiły odpowiednio 5,6°F (n=44, p<0,0001) i 8,3°F (n=21, p<0,0001). Nie stwierdzono różnic statystycznych u uczestników z neuropatią bez ostrej patologii (n=78).

W ramach projektu finansowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia, ci sami badacze przeprowadzili serię badań, opublikowanych w latach 2004-2007, oceniających wpływ samooceny termometrii skórnej u pacjentów z cukrzycą wysokiego ryzyka. 85 pacjentów zostało przydzielonych do jednej z dwóch grup: zwykłej terapii lub wzmocnionej terapii.

Uczestnicy kwalifikowali się, jeśli w przeszłości mieli owrzodzenie stopy lub amputację kończyny dolnej, lub jeśli mieli umiarkowaną do ciężkiej obwodową neuropatię czuciową z deformacją stopy. Obie grupy otrzymały obuwie terapeutyczne, edukację diabetologiczną i regularną ocenę stóp przez podiatrę. Uczestnicy wzmocnionej terapii otrzymali dodatkowo ręczny termometr skórny do samodzielnego rejestrowania temperatury skóry w sześciu miejscach na każdej stopie, dwa razy dziennie. Jeśli stwierdzono, że temperatura delta między dowolnymi dwoma odpowiednimi miejscami jest większa niż 4 F, uczestników poinstruowano, aby zmniejszyli aktywność i skontaktowali się z pielęgniarką badającą. Po sześciu miesiącach obserwacji uczestnicy Terapii Wzmocnionej doświadczyli znacznie mniejszej liczby owrzodzeń stopy i złamań Charcota (2% vs. 20%, p=0,01) niż w grupie Terapii Zwykłej. Badanie było zaślepione tylko dla lekarza. Ograniczeniem badania była trudność w ustaleniu, czy grupa Terapii Rozszerzonej otrzymała większą uwagę zespołu opiekuńczego, a co za tym idzie lepsze monitorowanie i terapię.

W drugim randomizowanym kontrolowanym badaniu przeprowadzonym w 2007 r. 173 uczestników zostało zapisanych między Texas A&M University Health Science Center a Rosalind Franklin University of Medicine and Science. Uczestnicy kwalifikowali się, jeśli byli cukrzykami i mieli w przeszłości owrzodzenie stopy i zostali przydzieleni do jednej z trzech grup: Terapia standaryzowana, Ustrukturyzowane badanie stóp i Terapia wzmocniona. Wszystkie trzy grupy otrzymały standardową opiekę (obuwie terapeutyczne, edukacja w zakresie stopy cukrzycowej i regularna ocena stóp przez podiatrę) i zostały poinstruowane, aby kontaktować się z pielęgniarką badającą, jeśli zauważą jakiekolwiek nieprawidłowości podczas codziennej kontroli stóp. Grupa ustrukturyzowanego badania stóp, oprócz standardowego szkolenia, została poinstruowana, aby przeprowadzać ustrukturyzowane badanie stóp dwa razy dziennie przy pomocy lusterka i zapisywać wszelkie odnotowane zmiany koloru, obrzęku lub ciepła w szczegółowym dzienniku. Grupa Terapii Rozszerzonej, oprócz standardowego szkolenia, została przeszkolona w używaniu ręcznego termometru skórnego do rejestrowania dziennej temperatury stóp w sześciu miejscach na każdej stopie, odnotowując wszelkie temperatury delta między stopami. Jeśli różnica między odpowiednimi miejscami była większa niż 4 stopnie F przez dwa kolejne dni, uczestnicy zostali poinstruowani, aby skontaktowali się z pielęgniarką badającą i zmniejszyli aktywność, aż temperatura się unormuje. Po 15 miesiącach obserwacji, uczestnicy Terapii Rozszerzonej mieli mniej owrzodzeń stopy niż uczestnicy Terapii Standardowej i Uczestnicy Ustrukturyzowanego Badania Stóp (Terapia Rozszerzona 8,5% vs. Terapia standardowa 29,3%, p=0,0046; i wzmocniona terapia 8,5% w porównaniu z ustrukturyzowanym badaniem stóp 30,4%, p=0,0029). Nie stwierdzono różnic między grupami Terapii Standardowej i Ustrukturyzowanego Badania Stóp. Badanie było zaślepione przez lekarza, jak poprzednio.

W trzecim RCT 225 pacjentów z Southern Arizona VA Healthcare System (Tucson, AZ) zostało losowo przydzielonych do Grupy Terapii Standardowej i Grupy Termometrii Skórnej. Kwalifikujący się uczestnicy mieli historię owrzodzenia stopy lub częściowej amputacji stopy lub historię neuropatii i strukturalnej deformacji stopy lub ograniczonej ruchomości stawów. Uczestnicy byli obserwowani przez 18 miesięcy, zaślepieni dla lekarza. Obie grupy otrzymały standardową opiekę i wykonywały codzienne ustrukturyzowane samobadanie stóp. Grupa ds. Termometrii Skórnej dodatkowo otrzymała ręczny termometr skórny do oceny sześciu miejsc na stopie podeszwowej dwa razy dziennie. Pacjenci z Grupy Termometrii Skórnej zostali poinstruowani, aby skontaktowali się z pielęgniarką badającą, jeśli temperatura delta między odpowiednimi miejscami na stopach przekroczyła 4 F przez dwa kolejne dni i zmniejszyli aktywność do czasu normalizacji asymetrii temperatury. Pacjenci z termometrem skórnym byli o 61% mniej narażeni na owrzodzenie: 12,2% owrzodzenia w grupie standardowej terapii vs. 4,7% owrzodzenia w grupie z termometrem skórnym (OR 3,0, 95% CI 1,0-8,5, p=0,038). Ponadto analiza regresji proporcjonalnego ryzyka z uwzględnieniem podwyższonej klasyfikacji owrzodzeń stopy (czynnik ryzyka 3 Międzynarodowej Grupy Roboczej), wieku i statusu mniejszości sugeruje, że terapia unikania kierowana temperaturą była związana ze znacznie dłuższym czasem do wystąpienia owrzodzenia (p = 0,04).

Jedno znaczące wyzwanie dla terapii unikania sterowanej temperaturą wynika z ręcznego procesu zbierania i rejestrowania temperatur. Przy obecnych technologiach codziennie należy wykonywać następujące czynności: pomiary temperatury są wykonywane w sześciu różnych miejscach na każdej stopie, wartości są zapisywane w uporządkowany sposób w dzienniku, a historia wartości jest interpretowana pod kątem trendów różnicy temperatur między każdą stopę. Proces ten stanowi znaczne obciążenie dla pacjenta. Co więcej, ponieważ nie można śledzić codziennego korzystania z technologii, zarządzanie przestrzeganiem staje się trudne.

Celem tego badania jest wykazanie wykonalności terapii unikania kierowanej temperaturą za pomocą maty telemedycznej do monitorowania temperatury stopy (Podimetrics SmartMat; Podimetrics Inc., Somerville MA) w zapobieganiu występowaniu owrzodzeń stopy cukrzycowej i związanemu z tym wykorzystaniu zasobów u pacjentów z cukrzycą niedawno wyleczony owrzodzenie stopy cukrzycowej.