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- Essai clinique NCT04347434
Évaluation des effets du traitement hypolipidémiant à long terme chez les patients atteints d'un STEMI primaire ou d'un NSTEMI (CONTRAST-2)
Évaluation des effets d'un traitement hypolipidémiant à long terme sur les paramètres d'hétérogénéité myocardique électrique, les caractéristiques de déformation myocardique, la rigidité vasculaire et la qualité de vie chez les patients atteints d'un STEMI primaire ou d'un NSTEMI
Dans une étude clinique monocentrique, ouverte, prospective, contrôlée, il est prévu d'inclure 300 patients hospitalisés dans le service de cardiologie de l'hôpital clinique régional SBHI Penza n.a. N.N. Bourdenko. Le recrutement des patients sera effectué au Département de thérapie de l'Institut médical de l'Université d'État de Penza. Les patients répondant aux critères d'inclusion et ne répondant pas aux critères d'exclusion seront inclus dans l'étude.
Dans un premier temps, un traitement hypolipémiant par atorvastatine est prescrit à la dose de 80 mg/jour dès les 24-96 premières heures d'IAM en complément du traitement standard.
S'il n'y a pas d'atteinte du niveau cible de LDL-C, ≤ 1,5 mmol / L après 5 à 6 semaines à compter du début de l'IAM, les patients reçoivent en outre de l'ézétimibe à une dose de 10 mg 1 fois / jour.
Le traitement standard de l'IAM comprend la bithérapie antiplaquettaire, les inhibiteurs de l'ECA et les bêta-bloquants (si indiqués). La prescription d'inhibiteurs de la pompe à protons et de nitrates est possible (si indiqué).
Le suivi total est de 96 semaines. Présélection - 600 personnes ; dépistage et randomisation - 300 personnes. Les paramètres d'hétérogénéité électrique du myocarde, les caractéristiques de déformation du myocarde, la rigidité vasculaire et la qualité de vie seront évalués conformément au plan d'étude.
Aperçu de l'étude
Statut
Intervention / Traitement
Description détaillée
Méthodes
- Test de chimie du sang. Cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides, AST, ALT, CPK, glucose, CRP, créatinine, hémoglobine glycosylée
Échocardiographie transthoracique 2D et 3D (Vivid GE 95 Healthcare (USA). Échocardiographie de speckle 3D (3DSTE) pour une étude détaillée du mouvement phase par phase et de l'interaction spatiale de toutes les couches musculaires du ventricule gauche dans différentes phases du cycle cardiaque afin d'obtenir des valeurs quantitatives de la déformation des segments individuels du ventricule gauche dans les directions longitudinale, circonférentielle et radiale.
L'analyse des indicateurs standard de l'échocardiographie: fraction d'éjection biplane selon la méthode de Simpson, fraction d'éjection 3D, EDV (volume télédiastolique), ESV (volume télésystolique) et leurs indices. L'indice de masse myocardique ventriculaire gauche (IMVG).
A l'aide d'un doppler tissulaire, les paramètres caractérisant la fonction diastolique sont enregistrés : le volume LA, la vitesse diastolique précoce de l'anneau fibreux de la valve mitrale, le rapport du débit transmitral diastolique précoce E à la vitesse diastolique précoce moyenne de l'anneau fibreux e´ , et le taux maximal de régurgitation tricuspide.
La contrainte myocardique est analysée à l'aide d'un logiciel spécialisé - EchoPac Software Only (General Electric Co., 2018). Pour l'analyse tridimensionnelle des contraintes, le ventricule gauche est automatiquement divisé en 17 segments à l'aide de schémas de segmentation standard. Le logiciel permet d'obtenir des valeurs de déformation dans les couches endocardique, moyenne et épicardique du myocarde. Sur une période de temps, des indicateurs pour chaque segment sont automatiquement calculés :
déformation longitudinale/taux de déformation (LS,%/LSR, cm / s-1), déformation circonférentielle/taux de déformation (CS,%/CSR, cm / s-1), déformation radiale/taux de déformation (RS,%/RSR, cm / s-1), contrainte de zone), rotation, rotation selon l'axe du ventricule gauche (Torsion).
Surveillance ECG à long terme sur 3 dérivations avec évaluation des paramètres d'instabilité électrique myocardique Un enregistrement ECG à long terme (120 heures) chez les patients présentant un infarctus du myocarde sera effectué à l'aide du système Astrocard ECG (CJSC Meditek, Russie) avec 3- enregistreurs de canaux. Les enregistrements à long terme seront analysés séparément pour 3 intervalles de temps : 24, 72 et 120 heures.
Les pauses du rythme, les troubles du rythme - extrasystole, tachycardie instable, paroxysme FA et flutter auriculaire, fibrillation ventriculaire, troubles de la conduction seront enregistrés.
L'évaluation de la dynamique du segment ST sera effectuée avec détection des épisodes d'ischémie, qui seront détectés lorsque le segment ST est déplacé ≥ 10 mV de la ligne de base 80 ms après le point J pendant au moins 1 min - épisodes d'élévation et de dépression de le segment ST.
Selon les enregistrements de surveillance ECG à long terme, les paramètres suivants seront analysés (séparément pour 3 intervalles - 24, 72 et 120 heures) :
dynamique circadienne de la fréquence cardiaque ; potentiels ventriculaires tardifs (LVP); variance et durée de l'intervalle QT ; variabilité de la fréquence cardiaque (VRC); turbulence de la fréquence cardiaque (TCP); charge chronotrope (CL). Dynamique circadienne de la fréquence cardiaque. La dynamique circadienne de la fréquence cardiaque sera analysée avec une estimation de la fréquence cardiaque minimale, moyenne et maximale par jour, pendant les heures d'éveil et de sommeil nocturne. L'indice circadien (IC) sera défini comme le rapport de la fréquence cardiaque moyenne le jour et de la fréquence cardiaque moyenne la nuit.
LVP. Le LVP sera évalué en mode de moyenne standard dans la plage de 40 à 100 Hz par le niveau de bruit ne dépassant pas 0,9 μV. Les enregistrements de l'ECG de 24 h chez les patients présentant une diminution de la conduction intraventriculaire, un blocage des branches du faisceau, ne seront pas soumis à l'analyse LVP. Une analyse automatique de la post-dépolarisation tardive commence par une recherche du complexe QRS de référence, qui servira plus tard de référence pour le moyennage. Par la suite, le signal ECG sera traité par programmation par la méthode d'analyse temporelle, à l'issue de laquelle les paramètres suivants seront évalués : la largeur du complexe QRS filtré (QRSf), la durée des potentiels de faible amplitude à la fin de le complexe QRS de la partie finale du complexe (HFLA), la valeur rms des 40 dernières ms de dispersion QRS (RMS ) et la durée de l'intervalle QT. Pour une étude détaillée du processus de repolarisation dans l'analyse des enregistrements, une attention particulière sera portée à l'analyse de la durée, de la variabilité et de la variance de l'intervalle QT.
VRC. Les indicateurs de temps HRV suivants seront pris en compte :
- Moyenne NN (ms) - valeur moyenne de tous les intervalles RR ;
- SDNN (ms) - écart type des valeurs moyennes des intervalles RR ;
- SDNNi (ms) - valeur moyenne des écarts types RR pour des périodes d'enregistrement de 5 minutes ;
- SDANN (ms) est l'écart type des valeurs moyennes des intervalles sinusaux RR pendant 5 min ;
- rMSSD (ms) est la racine carrée de la somme des différences des intervalles RR suivants ;
- pNN50 (%) est le pourcentage d'intervalles RR successifs différant de plus de 50 ms ;
- HRVti - indice triangulaire ;
- TINN est l'indice d'interpolation triangulaire de l'histogramme des intervalles RR.
Paramètres de fréquence HRV :
- TotP (ms2) est la puissance du spectre total ;
- ULfP (ms2) - puissance spectrale dans la gamme des fréquences ultra-basses ;
- VLfP (ms2) est la puissance du spectre dans les très basses fréquences ;
- LfP (ms2) - gamme de fréquences basse fréquence; HfP (ms2) - composant haute fréquence du VRC ; L / H - un indicateur de l'équilibre de l'équilibre vagosympathique. L'évaluation des paramètres HRV ci-dessus sera effectuée par heure de jour, de nuit et de jour.
Le TCP est caractérisé par deux paramètres indépendants - le début de la turbulence (TO) et la pente de la turbulence (TS).
Heart CL est évalué par le niveau et la durée du dépassement des valeurs de fréquence cardiaque réelles (observées chez le patient lors de la surveillance) de la fréquence cardiaque seuil calculée individuellement selon les formules proposées avec différenciation pour les périodes d'éveil et de sommeil nocturne :
THR-W (bpm) = FCmax (bpm) × 0,45, où THR-W est la valeur seuil de la fréquence cardiaque pendant les heures d'éveil en battements par minute, la fréquence cardiaque max est la valeur adaptée à l'âge de la fréquence cardiaque maximale possible en battements par minute, 0,45 est le coefficient du niveau seuil de fréquence cardiaque; THR-S (bpm) = THR-W (bpm) : 1,24, où THR-S (bpm) est la valeur seuil de la fréquence cardiaque pendant le sommeil nocturne.
Échographie des artères carotides communes avec technologie de signal RF haute fréquence L'étude de la rigidité vasculaire locale par technologie de signal RF haute fréquence utilisant l'échographie des artères carotides communes (CCA) sera réalisée en mode B à l'aide de MyLab 90 (Esaote, Italie) .
La technologie de signal RF comprend deux programmes : RF-QIMT et RF-QAS. Les indicateurs CCA suivants sont analysés : IMT - épaisseur intima-média, loc Psys - pression systolique locale dans l'artère carotide, loc Pdia - pression diastolique locale, P (T1) - pression au point local, indices de rigidité β et α, DC est le coefficient de distensibilité latérale, CC - coefficient de compliance latérale, Aix est l'indice d'augmentation, AP est la pression d'amplification, PWV est la vitesse locale de l'onde de pouls dans l'artère carotide.
Échographie des artères brachiocéphaliques et fémorales Les artères brachiocéphaliques et fémorales seront scannées à l'aide d'un échographe Vivid GE 95 (Healthcare, USA) utilisant un capteur linéaire en mode B, imagerie Doppler spectrale et imagerie Doppler couleur.
L'analyse quantitative de la plaque d'athérosclérose comprend la détermination de l'étendue et du degré de rétrécissement de la lumière du vaisseau (pourcentage de sténose) par la section transversale (Sa) du vaisseau :
Sa = (A1 - A2) × 100 % / A1, où A1 est la véritable section transversale du navire, A2 est la section transversale praticable du navire.
Tonométrie par aplanation. L'appareil SphygmoCor (AtCor Medical, Australie) utilise une onde pulsée pour calculer les caractéristiques de la pression centrale dans l'aorte.
La technique de tonométrie par aplanation comprend deux programmes : PWA et PWV. Le premier permet d'enregistrer des indicateurs de pression aortique centrale : pression aortique systolique - SBPao, diastolique - DBPao, pouls - PPao, moyenne hémodynamique - MBPao basée sur l'enregistrement de l'artère radiale PWV. À l'aide du programme PWV, l'enregistrement séquentiel du PWV des artères carotides et fémorales communes simultanément avec le canal ECG analyse le PWV dans l'aorte (cfPWV).
Sphygmographie volumique. Les mesures seront effectuées avec l'appareil VS-1000 (Fukuda Denshi, Japon) tout en enregistrant simultanément des pléthysmogrammes sur quatre membres (à l'aide de brassards), ECG, phonocardiogramme et PWV sur les artères carotides et fémorales.
La PWV est évaluée dans différentes parties du système circulatoire (c'est-à-dire l'aorte (PWV), les artères à prédominance élastique (R/L-PWV) et les artères à prédominance musculaire (B-PWV)).
L'indice vasculaire cardio-cheville (CAVI) est déterminé - un indicateur qui reflète la véritable rigidité de la paroi vasculaire. CAVI est calculé en enregistrant PWV en deux points et en mesurant SBP et DBP. De plus, l'indice d'augmentation et l'âge biologique seront calculés automatiquement.
- Dilatation médiée par le flux. La fonction endothéliale est évaluée par détermination ultrasonique de la dilatation médiée par le flux (FMD) au cours du test d'hyperémie réactive post-occlusive en utilisant la méthode décrite par D. Celenmajer et. Al.
- Test de marche de six minutes (6 MW). Le patient ne doit pas prendre de médicaments cardiologiques et ne doit pas fumer au moins 2 heures avant le test. Avant le test 6MW, le patient doit avoir un repos calme de 10 minutes en position assise. Pendant cette période de repos, le texte suivant doit être lu au patient : "Vous devrez marcher pendant 6 minutes, sans utiliser de course continue ni de course et de marche alternées, dans le but de parcourir une distance maximale. Vous ferez des allers-retours le long du couloir. Vous pouvez ralentir le rythme, vous arrêter et vous reposer en cas de dyspnée ou de faiblesse. Vous pouvez vous appuyer contre le mur pendant le repos. Ensuite, vous devrez reprendre la marche. N'oubliez pas que votre objectif est de couvrir la distance maximale en 6 minutes." Au bout de 6 minutes, le patient doit être invité à s'arrêter et à rester immobile jusqu'à ce que la distance parcourue ait été mesurée.
- Oxymétrie de pouls par ordinateur. Au cours du test de marche de 6 minutes, une oxymétrie de pouls par ordinateur est prévue sur un instrument PulseOx 7500 (SPO médical, Israël) pour étudier la dynamique de saturation dans des groupes de comparaison.
- L'observance du traitement sera évaluée par des méthodes standard (comptage des comprimés restants). Questionnaire Morisky-Green
- Évaluation de la qualité de vie. Il est prévu de remplir les questionnaires suivants : Seattle Angina Questionnaire (SAQ), Minnesota Questionnaire, Clinical Assessment Scale for CHF (MQCAS) (modifié par Mareev VY, 2000), échelle analogique-visuelle.
- Évaluation de l'activité physique. Il est prévu de remplir un questionnaire pour évaluer le niveau d'activité physique et un court questionnaire international pour déterminer l'activité physique du Questionnaire international sur l'activité physique - IPAQ
- Évaluation de l'anxiété et de la dépression. Une analyse des troubles anxieux et dépressifs chez les patients à l'aide de l'échelle hospitalière d'anxiété et de dépression (HADS) est prévue
Type d'étude
Inscription (Anticipé)
Phase
- Phase 4
Contacts et emplacements
Coordonnées de l'étude
- Nom: Nadezhda V Burko, PhD
- Numéro de téléphone: +78412548229
- E-mail: hopeful.n@mail.ru
Lieux d'étude
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Penza, Fédération Russe, 440026
- Recrutement
- Valentin Oleynikov
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
Sexes éligibles pour l'étude
La description
Critère d'intégration:
1. Formulaire de consentement éclairé signé 2 STEMI primaire ou NSTEMI confirmé par ECG, niveaux de troponine I et CPK-MB, angiographie coronarienne.
3. Présence d'une artère liée à l'infarctus selon la coronarographie.
Critère d'exclusion:
- Présence de sténose hémodynamiquement pertinente supérieure à 30 % dans plusieurs artères coronaires confirmée par CAG ;
- Infarctus du myocarde récurrent ou répété.
- Hypertriglycéridémie exogène (hyperchilomicronémie de type 1).
- Le développement de l'insuffisance cardiaque aiguë III-IV avant la randomisation
- Intolérance individuelle aux statines, ézétimibe.
- Cardiopathies congénitales et acquises.
- Maladies concomitantes graves au stade de décompensation.
- Rythme non sinusoïdal, stimulateur artificiel établi.
- Blocus sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire de 2-3 degrés.
- Complexe QRS supérieur à 100 ms.
- La présence d'une hypertrophie sévère du VG selon l'échocardiographie.
- Hypertension non contrôlée avec PAS > 180 mm Hg et DBP > 110 mm Hg
- Diabète sucré (DM) de type 1 et 2.
- Existence actuelle d'une anémie sévère (Hb < 100 g/L)
- Maladie rénale chronique (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min/1,73 m2 selon le CKD-EPI).
- Dysfonctionnement thyroïdien non corrigé avec hyper / hypothyroïdie.
- Indice de masse corporelle (IMC) ≥35 kg/m2.
- Grossesse, allaitement.
- Abus d'alcool, toxicomanie.
- Autres maladies concomitantes graves qui excluent la possibilité de participation à l'étude.
- Participation à d'autres essais cliniques au cours des deux derniers mois.
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: TRAITEMENT
- Répartition: NON_RANDOMIZED
- Modèle interventionnel: SINGLE_GROUP
- Masquage: AUCUN
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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EXPÉRIMENTAL: Atorvastatine 80 mg
Le traitement par atorvastatine est prescrit à la dose de 80 mg/jour dès les premières 24 à 96 heures d'IAM en complément du traitement standard. S'il n'y a pas d'atteinte du niveau cible de LDL-C, ≤ 1,5 mmol / L après 5 à 6 semaines à compter du début de l'IAM, les patients reçoivent en outre de l'ézétimibe à une dose de 10 mg 1 fois / jour. |
L'atorvastatine est prescrite à la dose de 80 mg/jour dès les 24-96 premières heures d'IAM en plus du traitement standard
Autres noms:
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ACTIVE_COMPARATOR: Atorvastatine-ézétimibe
En l'absence d'atteinte du taux cible de LDL-C ≤ 1,4 mmol / L et d'une diminution de l'indicateur de ≥ 50% après 5 à 6 semaines à compter du début de l'IAM, les patients reçoivent en outre de l'ézétimibe à une dose de 10 mg 1 heure/jour.
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L'atorvastatine est prescrite à la dose de 80 mg/jour dès les 24-96 premières heures d'IAM en plus du traitement standard
Autres noms:
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Arythmies ventriculaires
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives dans la fréquence des arythmies ventriculaires par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Fonction systolique
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives dans la fonction systolique du ventricule gauche selon l'échocardiographie transthoracique par rapport aux témoins ;
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jusqu'à 48 mois
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Déformation myocardique du LA et du LV
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives dans la déformation myocardique du LA et du LV par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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ICP/PAC pour un nouveau cas d'athérosclérose coronarienne, hospitalisation pour angor instable
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives pour les événements coronariens majeurs - PCI / CABG pour un nouveau cas d'athérosclérose coronarienne, hospitalisation pour angor instable par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Instabilité électrique myocardique
Délai: jusqu'à 120 heures pour une période de 2 ans
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Différences statistiquement significatives dans les potentiels ventriculaires tardifs, la variabilité de la fréquence cardiaque, la dispersion de l'intervalle QT (ms) par rapport aux témoins
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jusqu'à 120 heures pour une période de 2 ans
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Turbulences cardiaques
Délai: jusqu'à 120 heures pour une période de 2 ans
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Différences statistiquement significatives dans les paramètres de turbulence de la fréquence cardiaque (%) par rapport aux témoins
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jusqu'à 120 heures pour une période de 2 ans
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Mortalité cardiovasculaire
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives pour l'incidence des événements CV par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Fréquence des IDM mortels/non mortels répétés
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives dans la fréquence des IDM mortels/non mortels répétés par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Hospitalisation pour décompensation aiguë de l'insuffisance cardiaque
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives selon la fréquence des hospitalisations pour décompensation aiguë de l'insuffisance cardiaque par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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État structurel des différents types d'artères
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives dans les vitesses des ondes de pouls dans les artères de divers calibres, par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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État structurel de l'artère carotide
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives dans l'épaisseur intima-média de l'artère carotide selon l'échographie, par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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État fonctionnel des artères
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives dans les paramètres de dilatation médiés par le flux (diamètre de l'artère brachiale, mm) évalués par échographie, par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Progression de l'ICC, tolérance à l'effort
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives dans le test de marche de 6 minutes (distance parcourue, m), par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Progression de l'ICC, données de laboratoire
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives du taux de BNP (pg/ml) par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Remodelage ventriculaire gauche
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives des paramètres échocardiographiques du remodelage pathologique du ventricule gauche (fraction d'éjection, %, EDVi, ESVi) par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Profile lipidique
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives du profil lipidique (mmol/l) par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Paramètres de laboratoire
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives de CRP (mg/l) par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Épisodes d'angine
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives sur les épisodes d'angine évalués par le Seattle Angina Questionnaire (min - 19, max - 108 meilleur résultat), par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Questionnaire de qualité de vie
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives selon la qualité de vie des patients évalués par le questionnaire du Minnesota (min -0, max-105, pire résultat), par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Questionnaire de qualité de vie en СHF
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives selon la qualité de vie des patients évalués par l'échelle d'évaluation clinique pour l'ICC (min -0, max-20, pire résultat), par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Bien-être des patients
Délai: jusqu'à 48 mois
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Différences statistiquement significatives du bien-être des patients selon l'échelle analogique-visuelle, par rapport aux témoins
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jusqu'à 48 mois
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Valentin E Oleynikov, DM, Penza State University
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (RÉEL)
Achèvement primaire (ANTICIPÉ)
Achèvement de l'étude (ANTICIPÉ)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (RÉEL)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (RÉEL)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
- Ischémie
- Processus pathologiques
- Nécrose
- Ischémie myocardique
- Maladies cardiaques
- Maladies cardiovasculaires
- Maladies vasculaires
- Infarctus du myocarde
- Infarctus
- Mécanismes moléculaires de l'action pharmacologique
- Inhibiteurs d'enzymes
- Antimétabolites
- Agents anticholestérolémiants
- Agents hypolipidémiants
- Agents de régulation des lipides
- Inhibiteurs de l'hydroxyméthylglutaryl-CoA réductase
- Atorvastatine
- Ézétimibe
Autres numéros d'identification d'étude
- PSU/T-471
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?
Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
produit fabriqué et exporté des États-Unis.
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