Efficacité de la thérapie nutritionnelle périopératoire intensive chez les adultes subissant une chirurgie gastro-intestinale et oncologique

La malnutrition est bien rapportée et fréquente chez les patients opérés. La chirurgie elle-même entraîne une inflammation correspondant à l'étendue du traumatisme chirurgical et entraîne une réponse au stress métabolique. Les recherches existantes suggèrent que les patients subissant une intervention chirurgicale pour un cancer gastro-intestinal supérieur ou colorectal sont particulièrement à risque de malnutrition. Des recherches récentes en Malaisie montrent des résultats presque similaires à ceux d'études précédentes, à savoir qu'environ 29,1% des patients chirurgicaux souffraient de malnutrition et montrent une augmentation de la durée du séjour à l'hôpital, un taux plus élevé d'infection du site opératoire et de mortalité.

Les besoins nutritionnels pour la chirurgie sont plus élevés par rapport aux besoins normaux afin de favoriser un rétablissement rapide. Cependant, la plupart des patients, en particulier les patients cancéreux, sont incapables d'atteindre même 50% des besoins énergétiques avant l'opération. Cela entraînera un épuisement supplémentaire de l'état nutritionnel du patient. Parallèlement à cela, les patients présentant un état nutritionnel sous-optimal avant l'opération auront un risque plus élevé de complications postopératoires. Fait intéressant, l'une des études malaisiennes montre un nombre important de complications post-opératoires par rapport à la pré-opératoire qui était associée au mauvais niveau de nutrition. Le succès de la chirurgie ne dépend pas exclusivement des compétences techniques chirurgicales mais également de la thérapie d'intervention métabolique, en tenant compte de la capacité du patient à supporter une charge métabolique et à fournir un soutien nutritionnel approprié. En fait, chez les patients atteints de cancer, la prise en charge pendant la période périopératoire peut être cruciale pour les résultats à long terme.

La thérapie nutritionnelle est la fourniture de nutrition ou de nutriments par voie orale (régime régulier, régime thérapeutique, par ex. aliments enrichis, compléments nutritionnels oraux) ou via la nutrition entérale (EN) ou la nutrition parentérale (PN) pour prévenir ou traiter la dénutrition. Les conseils diététiques ou les conseils nutritionnels font partie d'une thérapie nutritionnelle. Chez le patient chirurgical, les indications de la nutrithérapie sont la prévention et le traitement du catabolisme et de la dénutrition. Cela affecte principalement le maintien périopératoire de l'état nutritionnel afin de prévenir les complications postopératoires. Il est fortement recommandé de ne pas attendre l'apparition d'une dénutrition sévère liée à la maladie, mais de débuter précocement une thérapie nutritionnelle, dès qu'un risque nutritionnel se manifeste.

L'alimentation orale précoce est le mode de nutrition préféré des patients chirurgicaux. L'évitement de toute thérapie nutritionnelle porte le risque de sous-alimentation au cours de l'évolution postopératoire après une intervention chirurgicale majeure. Considérant que la malnutrition et la sous-alimentation sont des facteurs de risque de complications postopératoires, l'alimentation entérale précoce est particulièrement pertinente pour tout patient chirurgical à risque nutritionnel, en particulier pour ceux qui subissent une chirurgie gastro-intestinale supérieure, par ex. pour le cancer. En outre, une thérapie nutritionnelle périopératoire appropriée a été démontrée sur l'amélioration des résultats périopératoires, en particulier chez les patients chirurgicaux gastro-intestinaux et oncologiques.

L'intervention nutritionnelle précoce ou périopératoire EN optimise l'état nutritionnel du patient afin que son corps puisse recevoir des effets optimaux pendant la chirurgie. Les indications générales du traitement de soutien nutritionnel chez les patients subissant une intervention chirurgicale sont la prévention et le traitement de la dénutrition, c'est-à-dire la correction de la dénutrition avant l'intervention chirurgicale et le maintien de l'état nutritionnel après l'intervention, lorsque des périodes de jeûne prolongé et/ou de catabolisme sévère sont attendues. La morbidité, la durée du séjour à l'hôpital et la mortalité sont considérées comme les principaux paramètres de résultat lors de l'évaluation des avantages du soutien nutritionnel.

Selon les directives 2017 de la Société européenne pour la nutrition clinique et le métabolisme (ESPEN), un soutien EN périopératoire sera indiqué, lorsque le patient est incapable de manger pendant plus de 7 jours avant l'opération et chez le patient qui ne peut pas maintenir l'apport oral à plus de 60-75 % de apport recommandé pendant plus de 10 jours. De plus, pour la plupart des chirurgiens gastro-intestinaux, le soutien nutritionnel préopératoire désigne une période d'administration de calories supplémentaires, par voie entérale ou parentérale, avant d'effectuer une intervention chirurgicale afin de corriger la dénutrition et de réduire l'incidence des complications postopératoires.

Le maintien ou l'amélioration de l'état nutritionnel est l'objectif clé de la thérapie nutritionnelle médicale pour les personnes subissant une intervention chirurgicale. Bien que de nombreux patients tolèrent bien le traitement et ne présentent que peu ou pas de complications postopératoires, la malnutrition reste une affection courante, qui affecte la qualité de vie et la survie de nombreux patients. Pour maintenir ou améliorer l'état nutritionnel, tous les obstacles associés à l'apport oral doivent être traités de manière agressive, à moins qu'une intervention agressive ne soit pas justifiée. Les interventions nutritionnelles sont des actions délibérément planifiées conçues dans le but de modifier le comportement, le facteur de risque, les conditions environnementales ou l'aspect de l'état de santé d'un individu, d'un groupe cible ou de la population générale. L'intervention implique des stratégies diététiques et des stratégies pour répondre aux besoins des patients chirurgicaux, qui se concentrent sur l'aide aux patients pour maintenir et/ou améliorer l'apport nutritionnel en présence de symptômes, reprendre du poids corporel ou minimiser la perte de poids et réduire les complications postopératoires.

Normalement, l'intervention diététique personnalisée consiste en des stratégies visant à modifier la quantité de nourriture prise, soit par des conseils, soit par la fourniture d'aliments supplémentaires sous forme de collations, d'enrichissement des aliments pour augmenter la teneur en énergie et en nutriments ; et la prescription de compléments nutritionnels oraux. Ravasco et ses collègues (2005) ont suggéré que ce type d'intervention soit effectué le plus tôt possible dès qu'un risque est identifié et en étroite collaboration avec le patient, avec un suivi de l'observance du régime.

Les patients subissant une intervention chirurgicale majeure ont montré une prévalence constamment élevée de malnutrition préopératoire (50 à 80 %) et celle-ci est associée à une mortalité, une morbidité, un coût postopératoire plus élevés et à un séjour hospitalier plus long. Patients à risque nutritionnel sévère chez les patients chirurgicaux avec alimentation orale, certaines améliorations ont été observées dans la durée raccourcie du séjour à l'hôpital et les flatulences, et certaines complications de plaies et infectieuses. Une durée d'hospitalisation particulièrement réduite chez les patients est significative pour la prévention d'autres complications croissantes et la réduction du fardeau des coûts de séjour à l'hôpital.

Des études montrent une prévalence élevée de malnutrition ou un risque nutritionnel élevé lors de l'admission à l'hôpital, mais cela est rarement évalué dans le cadre clinique, en particulier les patients qui subiront une intervention chirurgicale élective. Étonnamment, une étude menée dans des pays d'Amérique latine a montré que les informations nutritionnelles n'étaient incluses dans les dossiers médicaux que de 23 % des patients et que 9 % des patients recevaient une thérapie nutritionnelle, alors que jusqu'à 50 % des patients souffraient de malnutrition. À l'échelle mondiale, la malnutrition hospitalière est sous-reconnue, sous-diagnostiquée et sous-traitée par les professionnels de la santé, ce qui peut entraîner l'omission d'évaluations nutritionnelles dans l'évaluation de routine des patients à l'admission. L'utilisation d'outils de dépistage nutritionnel, c.-à-d. L'outil de dépistage de la malnutrition (MST) ou le dépistage du risque nutritionnel (NRS) pour identifier les patients chirurgicaux à risque de malnutrition sont encore peu nombreux dans les hôpitaux malaisiens. Actuellement, un patient qui doit subir une intervention chirurgicale ne sera admis dans le service que deux à trois jours avant la date de l'opération. Certains d'entre eux ne sont pas dépistés et référés à une diététicienne pour évaluation de l'état nutritionnel et interviennent en cas de dénutrition avant l'opération. Même ces patients à risque de malnutrition ou de malnutrition avant la chirurgie. Deux à trois jours d'admission avant la date de l'opération ne suffisent pas pour optimiser leur état nutritionnel lorsque le patient a un faible apport oral. Et la plupart du temps, le traitement chirurgical doit être retardé car l'état nutritionnel de ces patients n'est pas optimisé avant l'intervention.

L'utilisation d'une supplémentation nutritionnelle orale (ONS), associée à un apport alimentaire volontaire, comme moyen de fournir un soutien nutritionnel aux patients chirurgicaux est plus simple ; ces produits sont faciles à administrer, relativement bon marché, sans complication et, avec la gamme de saveurs maintenant disponible, agréables au goût. Fait important, il a été démontré que l'ONS postopératoire a un effet bénéfique sur les résultats après la chirurgie. La plupart des études ont étudié l'effet de la thérapie nutritionnelle pour examiner la complication postopératoire pour laquelle les CNO ont été prescrits pendant la période préopératoire mais pas après la chirurgie. À l'inverse, il existe des données limitées sur les effets de la thérapie nutritionnelle périopératoire avant et après la chirurgie, en particulier en Malaisie. Par conséquent, des recherches supplémentaires sur le processus de gestion de la nutrition, du dépistage/évaluation à l'admission au soutien et au suivi nutritionnels, doivent être menées dans ce domaine afin de trouver de bonnes pratiques et devraient être obligatoires dans les soins de routine aux patients, quel que soit le type de maladie.