Skuteczność intensywnej okołooperacyjnej terapii żywieniowej wśród dorosłych poddawanych zabiegom chirurgii przewodu pokarmowego i onkologii

Niedożywienie jest dobrze zgłaszane i powszechne u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Sam zabieg chirurgiczny prowadzi do zapalenia odpowiadającego rozmiarowi urazu chirurgicznego i prowadzi do metabolicznej odpowiedzi stresowej. Istniejące badania sugerują, że pacjenci poddawani operacjom z powodu raka górnego odcinka przewodu pokarmowego lub jelita grubego są szczególnie narażeni na niedożywienie. Niedawne badania z Malezji pokazują prawie podobne wyniki z poprzednich badań, że około 29,1% pacjentów chirurgicznych było niedożywionych i wykazuje wydłużenie pobytu w szpitalu, wyższy wskaźnik infekcji miejsca operowanego i śmiertelność.

Zapotrzebowanie na odżywianie podczas zabiegu chirurgicznego jest wyższe w porównaniu z normalnym zapotrzebowaniem w celu wspierania szybkiego powrotu do zdrowia. Jednak większość pacjentów, zwłaszcza chorych na raka, nie jest w stanie osiągnąć nawet 50% zapotrzebowania energetycznego przed operacją. Spowoduje to dalsze pogorszenie stanu odżywienia pacjenta. W związku z tym pacjenci z suboptymalnym stanem odżywienia przed operacją będą narażeni na większe ryzyko powikłań pooperacyjnych. Co ciekawe, jedno z malezyjskich badań wykazało znaczną liczbę powikłań pooperacyjnych w porównaniu z przedoperacyjnymi, co wiązało się ze złym odżywianiem. Powodzenie operacji zależy nie tylko od technicznych umiejętności chirurga, ale także od interwencyjnej terapii metabolicznej, uwzględniającej zdolność pacjenta do przenoszenia obciążenia metabolicznego oraz zapewnienie odpowiedniego wsparcia żywieniowego. W rzeczywistości u pacjenta z chorobą nowotworową postępowanie w okresie okołooperacyjnym może mieć kluczowe znaczenie dla długoterminowego wyniku.

Terapia żywieniowa polega na dostarczaniu składników odżywczych lub odżywczych doustnie (dieta regularna, dieta terapeutyczna, np. wzbogacona żywność, doustne suplementy diety) lub poprzez żywienie dojelitowe (EN) lub żywienie pozajelitowe (PN) w celu zapobiegania lub leczenia niedożywienia. Porady dietetyczne lub poradnictwo żywieniowe jest częścią terapii żywieniowej. U pacjenta chirurgicznego wskazaniami do leczenia żywieniowego są profilaktyka i leczenie katabolizmu oraz niedożywienia. Wpływa to głównie na okołooperacyjne utrzymanie stanu odżywienia w celu zapobieżenia powikłaniom pooperacyjnym. Zdecydowanie zaleca się, aby nie czekać, aż rozwinie się ciężkie niedożywienie związane z chorobą, ale wcześnie rozpocząć terapię żywieniową, gdy tylko pojawi się ryzyko żywieniowe.

Preferowanym sposobem żywienia pacjentów chirurgicznych jest wczesne karmienie doustne. Unikanie jakiejkolwiek terapii żywieniowej niesie ze sobą ryzyko wystąpienia niedożywienia w przebiegu pooperacyjnym po dużych operacjach. Biorąc pod uwagę, że niedożywienie i niedożywienie są czynnikami ryzyka powikłań pooperacyjnych, wczesne żywienie dojelitowe jest szczególnie istotne u każdego pacjenta chirurgicznego z grupy ryzyka żywieniowego, zwłaszcza u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym górnego odcinka przewodu pokarmowego, m.in. na raka. Ponadto wykazano, że odpowiednia okołooperacyjna terapia żywieniowa poprawia wyniki okołooperacyjne, zwłaszcza u pacjentów z przewodu pokarmowego i chirurgii onkologicznej.

Wczesna interwencja żywieniowa lub okołooperacyjna EN optymalizuje stan odżywienia pacjenta, aby jego organizm mógł uzyskać optymalne efekty podczas operacji. Ogólne wskazania do wspomagającego leczenia żywieniowego u pacjentów poddawanych operacjom to zapobieganie i leczenie niedożywienia, tj. wyrównanie niedożywienia przed operacją oraz utrzymanie stanu odżywienia po operacji, gdy spodziewane są okresy przedłużającej się głodówki i/lub ciężkiego katabolizmu. Zachorowalność, długość pobytu w szpitalu i śmiertelność są uważane za główne parametry końcowe podczas oceny korzyści ze wsparcia żywieniowego.

Zgodnie z wytycznymi The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Guidelines 2017 okołooperacyjne wsparcie EN będzie wskazane, gdy pacjent nie może jeść dłużej niż 7 dni przed operacją oraz u pacjenta, który nie jest w stanie utrzymać przyjmowania doustnego więcej niż 60-75% zalecane spożycie przez ponad 10 dni. Ponadto, dla większości chirurgów przewodu pokarmowego, przedoperacyjne wspomaganie żywieniowe odnosi się do okresu podawania dodatkowych kalorii drogą dojelitową lub pozajelitową przed wykonaniem operacji w celu skorygowania niedożywienia i zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych.

Utrzymanie lub poprawa stanu odżywienia jest kluczowym celem medycznej terapii żywieniowej osób poddawanych zabiegom chirurgicznym. Chociaż wielu pacjentów dobrze toleruje terapię i doświadcza niewielu powikłań pooperacyjnych lub ich nie doświadcza wcale, niedożywienie jest nadal powszechnym stanem, który wpływa na jakość życia i przeżycie wielu pacjentów. Aby utrzymać lub poprawić stan odżywienia, wszystkie bariery związane z doustnym przyjmowaniem pokarmu należy agresywnie usuwać, chyba że agresywna interwencja nie jest uzasadniona. Interwencja żywieniowa to celowo zaplanowane działania mające na celu zmianę zachowania, czynnika ryzyka, stanu środowiska lub aspektu stanu zdrowia jednostki, grupy docelowej lub całej populacji. Interwencja obejmuje strategie dietetyczne i strategie zaspokajania potrzeb pacjentów chirurgicznych, które koncentrują się na pomocy pacjentom w utrzymaniu i/lub poprawie spożycia składników odżywczych w przypadku wystąpienia objawów, odzyskaniu masy ciała lub zminimalizowaniu utraty masy ciała i zmniejszeniu powikłań pooperacyjnych.

Zwykle zindywidualizowana interwencja dietetyczna obejmuje strategie modyfikacji ilości przyjmowanego pokarmu, poprzez porady lub dostarczanie dodatkowych pokarmów jako przekąsek, wzbogacanie pokarmu w celu zwiększenia zawartości energii i składników odżywczych; oraz przepisywanie doustnych suplementów diety. Ravasco i współpracownicy (2005) zasugerowali, że tego typu interwencje należy przeprowadzać jak najszybciej, gdy tylko zostanie zidentyfikowane jakiekolwiek ryzyko, w ścisłej współpracy z pacjentem, wraz z monitorowaniem przestrzegania diety.

Pacjenci poddawani poważnym operacjom wykazywali niezmiennie wysoką częstość występowania niedożywienia przed operacją (50-80%), co wiąże się z wyższą śmiertelnością pooperacyjną, chorobowością, kosztami i dłuższym pobytem w szpitalu. Pacjenci z poważnym ryzykiem żywieniowym u pacjentów chirurgicznych z karmieniem doustnym wykazano pewną poprawę w skróceniu czasu pobytu w szpitalu i wzdęciach, a także w niektórych powikłaniach związanych z ranami i infekcjami. Szczególnie skrócenie pobytu pacjentów w szpitalu ma istotne znaczenie dla zapobiegania narastaniu dalszych powikłań i zmniejszenia obciążenia kosztami pobytu w szpitalu.

Badania wykazują wysoką częstość występowania niedożywienia lub wysokiego ryzyka żywieniowego podczas przyjęcia do szpitala, ale rzadko jest to oceniane w warunkach klinicznych, zwłaszcza u pacjentów, którzy zostaną poddani planowej operacji. Co zaskakujące, badanie przeprowadzone w krajach Ameryki Łacińskiej wykazało, że informacje żywieniowe były zawarte w dokumentacji medycznej tylko 23% pacjentów i że 9% pacjentów otrzymało terapię żywieniową, podczas gdy do 50% pacjentów było niedożywionych. Na całym świecie niedożywienie szpitalne jest niedostatecznie rozpoznawane, niedodiagnozowane i niedostatecznie leczone przez pracowników służby zdrowia, co może potencjalnie prowadzić do pominięcia oceny stanu odżywienia w rutynowej ocenie pacjenta przy przyjęciu. Wykorzystanie narzędzi do oceny wartości odżywczych, tj. Narzędzie do badania przesiewowego niedożywienia (MST) lub badanie przesiewowe ryzyka żywieniowego (NRS) w celu identyfikacji pacjentów chirurgicznych zagrożonych niedożywieniem są nadal niskie w malezyjskich szpitalach. Obecnie pacjent planowany na operację będzie przyjmowany na oddział zaledwie 2-3 dni przed terminem operacji. Część z nich nie jest badana przesiewowo i kierowana do dietetyka w celu oceny stanu odżywienia i interwencji przed operacją niedożywienia. Nawet ci pacjenci zagrożeni niedożywieniem lub niedożywieni przed operacją. Przyjęcie na 2-3 dni przed planowanym terminem operacji nie wystarcza do optymalizacji stanu odżywienia, gdy pacjent przyjmuje ubogie pokarmy doustne. W większości przypadków leczenie chirurgiczne należy opóźnić, ponieważ stan odżywienia tych pacjentów nie jest zoptymalizowany przed operacją.

Stosowanie doustnej suplementacji żywieniowej (ONS) wraz z dobrowolnym przyjmowaniem pokarmu jako sposobu na zapewnienie wsparcia żywieniowego pacjentom chirurgicznym jest prostsze; produkty te są łatwe w podawaniu, stosunkowo tanie, wolne od komplikacji, a dzięki gamie dostępnych obecnie smaków są smaczne. Co ważne, wykazano, że pooperacyjny ONS ma korzystny wpływ na wyniki po operacji. Większość badań dotyczyła wpływu terapii żywieniowej w celu zbadania powikłań pooperacyjnych, które przepisano ONS w okresie przedoperacyjnym, ale nie po operacji. Z drugiej strony, istnieją ograniczone dane dotyczące skutków okołooperacyjnej terapii żywieniowej przed i po operacji, zwłaszcza w Malezji. Dlatego w celu znalezienia dobrych praktyk należy prowadzić dalsze badania nad procesem zarządzania żywieniem, począwszy od badań przesiewowych/oceny przy przyjęciu, a skończywszy na wsparciu żywieniowym i monitorowaniu, które powinny być obowiązkowe w rutynowej opiece nad pacjentem niezależnie od rodzaju choroby.