Effektiviteten av intensiv perioperativ näringsterapi bland vuxna som genomgår gastrointestinala och onkologiska operationer

Undernäring är väl rapporterad och vanlig hos operationspatienter. Kirurgi i sig leder till inflammation som motsvarar omfattningen av det kirurgiska traumat och leder till en metabolisk stressrespons. Den befintliga forskningen tyder på att patienter som genomgår operation för övre gastrointestinala eller kolorektal cancer löper särskilt stor risk för undernäring. Ny forskning från Malaysia visar nästan liknande resultat från tidigare studier, vilket är cirka 29,1 % av kirurgiska patienter var undernärda och visar ökad längd på sjukhusvistelse, högre frekvens av infektion på operationsstället och dödlighet.

Näringsbehovet för operation är högre jämfört med normalt behov för att stödja snabb återhämtning. De flesta patienter, särskilt cancerpatienter, kan dock inte uppnå ens 50 % energibehov före operation. Detta kommer att orsaka ytterligare utarmning av patientens näringsstatus. I samband med detta kommer patienter med suboptimalt nutritionsstatus preoperativt att ha en högre risk för postoperativa komplikationer. Intressant nog visar en av malaysiska studier ett betydande antal komplikationer efter operationen jämfört med före operation som var associerad med den dåliga näringsnivån. Operationens framgång beror inte enbart på tekniska kirurgiska färdigheter utan också på metabolisk interventionsterapi, med hänsyn till patientens förmåga att bära en metabolisk belastning och ge lämpligt näringsstöd. Faktum är att hos patienter med cancer kan behandling under perioperativ period vara avgörande för långsiktigt resultat.

Näringsterapi är tillförsel av näring eller näringsämnen antingen oralt (vanlig kost, terapeutisk diet, t.ex. berikad mat, orala näringstillskott) eller via enteral nutrition (EN) eller parenteral nutrition (PN) för att förebygga eller behandla undernäring. Kostrådgivning eller kostrådgivning är en del av en näringsterapi. Hos den kirurgiska patienten är indikationerna för näringsterapi förebyggande och behandling av katabolism och undernäring. Detta påverkar främst det perioperativa upprätthållandet av näringstillståndet för att förhindra postoperativa komplikationer. Det rekommenderas starkt att inte vänta tills allvarlig sjukdomsrelaterad undernäring har utvecklats, utan att påbörja näringsbehandling tidigt, så snart en näringsrisk visar sig.

Tidig oral matning är det föredragna näringssättet för kirurgiska patienter. Undvikande av all näringsterapi medför risken för undermatning under det postoperativa förloppet efter en större operation. Med tanke på att undernäring och undermatning är riskfaktorer för postoperativa komplikationer, är tidig enteral matning särskilt relevant för alla operationspatienter med näringsrisk, speciellt för de som genomgår övre gastrointestinala operationer t.ex. för cancer. Dessutom har lämplig perioperativ nutritionsterapi visats på förbättring av perioperativa resultat, särskilt hos gastrointestinala och onkologiska kirurgiska patienter.

Tidig nutritionsintervention eller perioperativ EN optimerar patientens näringsstatus så att deras kroppar kan få optimala effekter under operationen. De allmänna indikationerna för näringsstödsterapi hos patienter som genomgår operation är förebyggande och behandling av undernäring, det vill säga korrigering av undernäring före operation och upprätthållande av näringsstatus efter operation, när perioder av långvarig fasta och/eller allvarlig katabolism förväntas. Sjuklighet, längd på sjukhusvistelse och dödlighet anses vara de viktigaste utfallsparametrarna när man utvärderar nyttan av näringsstöd.

Enligt The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Guidelines 2017, kommer perioperativt EN-stöd att vara indicerat när patienten inte kan äta i mer än 7 dagar preoperativt och hos patienten som inte kan upprätthålla oralt intag mer än 60-75 % av rekommenderat intag i mer än 10 dagar. Dessutom, för de flesta gastrointestinala kirurger, avser preoperativt näringsstöd en period av administrering av kompletterande kalorier, via enteral eller parenteral väg, innan operation utförs för att korrigera undernäring och minska förekomsten av postoperativa komplikationer.

Underhåll eller förbättring av näringsstatus är huvudmålet med medicinsk nutritionsterapi för individer som genomgår operation. Även om många patienter tolererar terapi väl och upplever få eller inga postoperativa komplikationer, är undernäring fortfarande ett vanligt tillstånd som påverkar livskvalitet och överlevnad för många patienter. För att bibehålla eller förbättra näringsstatus bör alla hinder förknippade med oralt intag åtgärdas aggressivt om inte aggressiv intervention inte är motiverad. Nutritionsintervention är avsiktligt planerade åtgärder utformade med avsikt att förändra beteende, riskfaktor, miljötillstånd eller aspekten av hälsotillstånd för en individ, en målgrupp eller den allmänna befolkningen. Interventionen involverar dietiska strategier och strategier för att möta behoven hos kirurgiska patienter, vilka koncentrerar sig på att hjälpa patienter att bibehålla och/eller förbättra näringsintaget i närvaro av symtom, gå upp i kroppsvikt eller minimera viktminskning och minska postoperativa komplikationer.

Normalt består den personliga dietiska interventionen av strategier för att modifiera mängden mat som tas, antingen genom rådgivning eller genom tillhandahållande av ytterligare livsmedel som mellanmål, berikning av livsmedel för att öka energi- och näringsinnehållet; och förskrivning av orala näringstillskott. Ravasco och kollegor (2005) föreslog att denna typ av intervention bör utföras omgående så tidigt som möjligt så snart någon risk identifieras och i nära samarbete med patienten, tillsammans med övervakning av följsamhet till dieten.

Patienter som genomgick en större operation visade en genomgående hög prevalens av preoperativ undernäring (50-80%) och det är associerat med högre postoperativ mortalitet, sjuklighet, kostnad och längre sjukhusvistelse. Patienter med allvarlig näringsrisk hos kirurgiska patienter med oral matning, vissa förbättringar visades i förkortad sjukhusvistelse och gasbildning, och några av sår- och infektionskomplikationer. Särskilt minskad sjukhusvistelse hos patienter är betydelsefull för att förebygga ökande ytterligare komplikationer och minska bördan av sjukhusvistelsekostnader.

Studier visar hög förekomst av undernäring eller hög näringsrisk under sjukhusinläggning, men detta bedöms sällan i den kliniska miljön, särskilt patienter som kommer att genomgå elektiv kirurgi. Överraskande nog visade en studie i latinamerikanska länder att näringsinformation fanns med i journalerna för endast 23 % av patienterna och att 9 % av patienterna fick näringsterapi, medan upp till 50 % av patienterna var undernärda. Globalt sett är sjukhusundernäring underkänd, underdiagnostiserad och underbehandlad av sjukvårdspersonal, vilket potentiellt kan leda till utelämnande av näringsbedömningar i rutinmässig patientbedömning vid inläggning. Användningen av nutritionsscreeningsverktyg d.v.s. Malnutrition Screening Tool (MST) eller Nutrition Risk Screening (NRS) för att identifiera kirurgiska patienter med risk för undernäring är fortfarande låga i malaysiska sjukhusmiljöer. För närvarande kommer patienten som har planerats att gå för operation att läggas in på avdelningen endast två till tre dagar före operationsdatumet. Vissa av dem är inte screenade och remitterade till dietist för bedömning av näringsstatus och ingriper undernäring innan operation. Även dessa patienter riskerar undernäring eller undernärda före operationen. Två till tre dagars inläggning före operationsdatum är inte tillräckligt för att optimera deras näringsstatus när patienten har dåligt oralt intag. Och för det mesta behöver operationsbehandlingen skjutas upp på grund av att näringstillståndet hos dessa patienter inte är optimerade före operation.

Användningen av oralt näringstillskott (ONS), tillsammans med frivilligt födointag, som ett sätt att ge näringsstöd till kirurgiska patienter är enklare; dessa produkter är lätta att administrera, jämförelsevis billiga, fria från komplikationer och, med det utbud av smaker som nu finns tillgängliga, välsmakande. Viktigt är att postoperativ ONS har visat sig ha en gynnsam effekt på resultatet efter operationen. De flesta studier har undersökt effekten av nutritionsterapi för att undersöka den postoperativa komplikationen som ONS ordinerades under den preoperativa men inte efter operationen. Omvänt finns det begränsade data om effekterna av perioperativ näringsterapi före och efter operation, särskilt i Malaysia. Därför behöver ytterligare forskning om processen för nutritionshantering, från screening/bedömning vid intagning till nutritionsstöd och övervakning utföras inom detta område för att hitta god praxis och bör krävas i rutinmässig patientvård oavsett sjukdomstyp.