Az intenzív perioperatív táplálkozási terápia hatékonysága emésztőrendszeri és onkológiai műtéten átesett felnőttek körében

Az alultápláltság jól beszámolt, és gyakori a műtéti betegeknél. Maga a műtét a műtéti trauma mértékének megfelelő gyulladáshoz vezet, és metabolikus stresszválaszhoz vezet. A meglévő kutatások azt sugallják, hogy a felső gasztrointesztinális vagy vastagbélrák miatt műtéten átesett betegek különösen ki vannak téve az alultápláltság kockázatának. A legújabb malajziai kutatások szinte hasonló eredményeket mutatnak a korábbi tanulmányokból, amelyek szerint a műtéten átesett betegek körülbelül 29,1%-a alultáplált, és megnövekedett kórházi tartózkodási időt, magasabb műtéti fertőzési és halálozási arányt mutat.

A műtéthez szükséges tápanyagszükséglet magasabb, mint a normál szükségletnél a gyors felépülés elősegítése érdekében. A betegek többsége, különösen a daganatos betegek azonban még az 50%-os energiaszükségletet sem tudják elérni a műtét előtt. Ez a beteg tápláltsági állapotának további kimerülését okozza. Ezzel összefüggésben a műtét előtt szuboptimális tápláltsági állapotú betegeknél nagyobb a posztoperatív szövődmények kockázata. Érdekes módon az egyik malajziai tanulmány jelentős számú műtét utáni szövődményt mutat a műtét előttihez képest, ami a rossz táplálkozással volt összefüggésben. A műtét sikere nem kizárólag a sebészi technikai képességeken múlik, hanem a metabolikus intervenciós terápián is, figyelembe véve a beteg anyagcsere-teherviselési képességét és a megfelelő táplálkozási támogatást. Valójában rákos betegeknél a perioperatív időszakban végzett kezelés döntő fontosságú lehet a hosszú távú kimenetel szempontjából.

A táplálkozási terápia a táplálkozás vagy a tápanyagok ellátása akár szájon át (rendszeres étrend, terápiás diéta, pl. dúsított élelmiszerek, orális táplálék-kiegészítők) vagy enterális táplálás (EN) vagy parenterális táplálás (PN) útján az alultápláltság megelőzésére vagy kezelésére. A táplálkozási tanácsadás vagy táplálkozási tanácsadás a táplálkozási terápia része. A sebészi betegnél a táplálkozási terápia javallata a katabolizmus és az alultápláltság megelőzése és kezelése. Ez elsősorban a tápláltsági állapot perioperatív fenntartását érinti a posztoperatív szövődmények megelőzése érdekében. Nyomatékosan ajánlott ne megvárni, amíg súlyos, betegséggel összefüggő alultápláltság kialakul, hanem a táplálkozási terápiát korán elkezdeni, amint a táplálkozási kockázat nyilvánvalóvá válik.

A korai orális táplálás a sebészi betegek előnyben részesített táplálkozási módja. Bármilyen táplálkozási terápia kerülése magában hordozza az alultáplálás kockázatát a posztoperatív időszakban, nagy műtétek után. Tekintettel arra, hogy az alultápláltság és az alultápláltság a posztoperatív szövődmények kockázati tényezője, a korai enterális táplálás különösen fontos minden táplálkozási kockázatnak kitett műtéti beteg esetében, különösen a felső gyomor-bélrendszeri műtéten, pl. rák esetén. Ezenkívül a megfelelő perioperatív táplálkozási terápia a perioperatív kimenetelek javulását mutatta ki, különösen a gyomor-bélrendszeri és onkológiai sebészeti betegeknél.

A korai táplálkozási beavatkozás vagy a perioperatív EN optimalizálja a páciens tápláltsági állapotát, hogy szervezete optimális hatást érjen el a műtét során. A műtéten átesett betegek tápláléktámogatási terápiájának általános javallata az alultápláltság megelőzése és kezelése, azaz a műtét előtti alultápláltság korrekciója és a műtét utáni tápláltsági állapot fenntartása, amikor hosszan tartó koplalás és/vagy súlyos katabolizmus várható. A táplálkozási támogatás előnyeinek értékelésekor a morbiditást, a kórházi tartózkodás időtartamát és a mortalitást tekintik a fő kimeneti paramétereknek.

Az Európai Klinikai Táplálkozási és Anyagcsere Társaság (ESPEN) 2017. évi iránymutatásai szerint a perioperatív EN-támogatás akkor javasolt, ha a beteg a műtét előtt több mint 7 napig nem tud enni, és olyan betegnél, aki nem tudja fenntartani a szájon át történő bevitel több mint 60-75%-át. 10 napnál tovább ajánlott bevitel. Ezen túlmenően, a legtöbb gyomor-bélrendszeri sebész számára a műtét előtti táplálkozási támogatás a kiegészítő kalóriák enterális vagy parenterális adagolásának időszakát jelenti a műtét előtt az alultápláltság korrigálása és a posztoperatív szövődmények előfordulásának csökkentése érdekében.

A tápláltsági állapot fenntartása vagy javítása a műtéten átesett egyének orvosi táplálkozási terápiájának fő célja. Bár sok beteg jól tolerálja a terápiát, és kevés vagy egyáltalán nem tapasztal posztoperatív szövődményt, az alultápláltság még mindig gyakori állapot, amely sok beteg életminőségét és túlélését befolyásolja. A tápláltsági állapot fenntartása vagy javítása érdekében a szájon át történő bevitellel kapcsolatos minden akadályt agresszíven kell kezelni, kivéve, ha az agresszív beavatkozás nem indokolt. A táplálkozási beavatkozás olyan szándékosan megtervezett cselekvés, amelyet az egyén, egy célcsoport vagy az általános népesség viselkedésének, kockázati tényezőjének, környezeti állapotának vagy egészségi állapotának megváltoztatására terveztek. A beavatkozás magában foglalja a diétás stratégiákat és a sebészi betegek szükségleteinek kielégítésére irányuló stratégiákat, amelyek arra összpontosítanak, hogy segítsenek a betegeknek fenntartani és/vagy javítani a táplálékfelvételt a tünetek jelenlétében, visszanyerni a testsúlyt, minimalizálni a súlycsökkenést és csökkenteni a műtét utáni szövődményeket.

Normális esetben a személyre szabott diétás beavatkozás az elfogyasztott táplálék mennyiségének módosítására irányuló stratégiákból áll, akár tanácsadás, akár további élelmiszerek nassolnivalóként történő biztosítása, az élelmiszerek dúsítása az energia- és tápanyagtartalom növelése érdekében; valamint orális táplálék-kiegészítők felírása. Ravasco és munkatársai (2005) azt javasolták, hogy az ilyen típusú beavatkozást a lehető leghamarabb, a lehető leghamarabb végre kell hajtani, amint bármilyen kockázatot azonosítanak, szoros együttműködésben a pácienssel, valamint az étrend betartásának ellenőrzését.

A nagy műtéten átesett betegeknél a műtét előtti alultápláltság következetesen magas volt (50-80%), ami magasabb posztoperatív mortalitással, morbiditással, költségekkel és hosszabb kórházi tartózkodással jár együtt. Súlyos táplálkozási kockázattal küzdő betegeknél a szájon át táplált sebészeti betegeknél némi javulás mutatkozott a kórházi tartózkodás időtartamának lerövidülésében és a flatusban, valamint néhány seb- és fertőzéses szövődményben. A betegek kórházi tartózkodásának csökkenése különösen fontos a további szövődmények növekedésének megelőzése és a kórházi tartózkodás költségeinek csökkentése szempontjából.

A vizsgálatok azt mutatják, hogy a kórházi felvétel során nagy az alultápláltság vagy magas táplálkozási kockázat, de ezt ritkán értékelik klinikai körülmények között, különösen olyan betegeknél, akik elektív műtéten esnek át. Meglepő módon egy latin-amerikai országokban végzett tanulmány kimutatta, hogy a táplálkozással kapcsolatos információk csak a betegek 23%-ának szerepeltek az orvosi nyilvántartásban, és a betegek 9%-a kapott táplálkozási terápiát, míg a betegek akár 50%-a alultáplált. Globálisan a kórházi alultápláltságot nem ismerik fel, aluldiagnosztizálják és alul kezelik az egészségügyi szakemberek, ami potenciálisan elmulaszthatja a táplálkozási értékelést a rutin betegfelvételi vizsgálat során. A táplálkozási szűrőeszközök alkalmazása pl. Az alultápláltság kockázatának kitett sebészi betegek azonosítására szolgáló alultápláltsági szűrőeszköz (MST) vagy táplálkozási kockázati szűrés (NRS) még mindig alacsony a malajziai kórházi környezetben. Jelenleg a műtétre tervezett beteg csak a műtét időpontja előtt két-három nappal kerül az osztályra. Néhányukat nem szűrik ki, és dietetikushoz utalják tápláltsági állapot felmérésére, és műtét előtt beavatkoznak az alultápláltságba. Még ezeknél a betegeknél is fennáll az alultápláltság kockázata, vagy alultápláltuk a műtét előtt. A műtét előtti 2-3 napos felvétel nem elegendő a tápláltsági állapotának optimalizálásához, ha a beteg rossz szájon át fogyaszt. És a legtöbb esetben a műtéti kezelést el kell halasztani, mivel ezeknek a betegeknek a tápláltsági állapota nem optimalizált a műtét előtt.

Az orális táplálékkiegészítés (ONS) alkalmazása az önkéntes táplálékfelvétellel együtt a műtéti betegek táplálkozási támogatásának eszközeként egyszerűbb; ezek a termékek könnyen beadhatók, viszonylag olcsók, komplikációktól mentesek, és a már elérhető ízválasztékkal ízletesek. Fontos, hogy a posztoperatív ONS jótékony hatással van a műtét utáni kimenetelre. A legtöbb tanulmány a táplálkozási terápia hatását vizsgálta, hogy megvizsgálja a műtét utáni szövődményeket, amelyeket a műtét előtt, de nem a műtét után írtak fel. Ezzel szemben korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a perioperatív táplálkozási terápia műtét előtti és utáni hatásairól, különösen Malajziában. Ezért ezen a területen további kutatásokat kell végezni a táplálkozás-kezelés folyamatával kapcsolatban, a szűréstől/értékeléstől a befogadáskor a táplálkozási támogatásig és a monitorozásig, a helyes gyakorlatok megtalálása érdekében, és kötelezővé kell tenni a rutin betegellátásban, a betegség típusától függetlenül.