Эффективность интенсивной периоперационной диетотерапии у взрослых, перенесших желудочно-кишечные и онкологические операции

Недостаточность питания хорошо известна и часто встречается у хирургических пациентов. Сама операция приводит к воспалению, соответствующему степени хирургической травмы, и приводит к реакции метаболического стресса. Существующие исследования показывают, что пациенты, перенесшие операцию по поводу рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта или колоректального рака, особенно подвержены риску недоедания. Недавнее исследование в Малайзии показывает почти те же результаты, что и в предыдущих исследованиях, а именно: около 29,1% хирургических пациентов страдали от недоедания и показывают увеличение продолжительности пребывания в больнице, более высокий уровень инфекции в области хирургического вмешательства и смертность.

Потребность в питании во время операции выше по сравнению с нормальными потребностями, чтобы обеспечить скорейшее выздоровление. Тем не менее, большинство пациентов, особенно больных раком, не могут достичь даже 50% потребности в энергии перед операцией. Это приведет к дальнейшему истощению нутритивного статуса пациента. В связи с этим пациенты с субоптимальным нутритивным статусом до операции будут иметь более высокий риск послеоперационных осложнений. Интересно, что одно малазийское исследование показывает значительное количество послеоперационных осложнений по сравнению с дооперационными, что было связано с плохим уровнем питания. Успех операции зависит не только от технических хирургических навыков, но и от метаболической интервенционной терапии, принимая во внимание способность пациента переносить метаболическую нагрузку и обеспечивать соответствующую пищевую поддержку. Фактически, у пациентов с раком ведение в периоперационный период может иметь решающее значение для отдаленных результатов.

Нутритивная терапия – это прием пищи или нутриентов перорально (обычная диета, лечебная диета, т.е. обогащенные продукты питания, оральные пищевые добавки) или через энтеральное питание (EN) или парентеральное питание (PN) для профилактики или лечения недостаточности питания. Диетические советы или консультации по питанию являются частью диетотерапии. У хирургических больных показаниями к нутритивной терапии являются профилактика и лечение катаболизма и недостаточности питания. Это касается в основном периоперационного поддержания нутритивного статуса с целью предупреждения послеоперационных осложнений. Настоятельно рекомендуется не ждать, пока разовьется тяжелое недоедание, связанное с заболеванием, а начинать нутритивную терапию как можно раньше, как только станет очевидным нутриционный риск.

Раннее пероральное питание является предпочтительным режимом питания для хирургических больных. Избегание любой нутритивной терапии несет в себе риск недоедания в послеоперационном периоде после обширной операции. Учитывая, что недоедание и недоедание являются факторами риска послеоперационных осложнений, раннее энтеральное питание особенно актуально для любого хирургического пациента с алиментарным риском, особенно для тех, кто подвергается операциям на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, например. для рака. Кроме того, было показано, что соответствующая периоперационная нутриционная терапия улучшает периоперационные исходы, особенно у желудочно-кишечных и онкологических хирургических пациентов.

Раннее вмешательство в питание или периоперационное ЭП оптимизирует состояние питания пациента, чтобы его организм мог получить оптимальные эффекты во время операции. Общими показаниями к нутритивной поддерживающей терапии у хирургических больных являются профилактика и лечение недостаточности питания, т. е. коррекция недостаточности питания до операции и поддержание нутритивного статуса после операции, когда ожидаются периоды длительного голодания и/или выраженного катаболизма. Заболеваемость, продолжительность пребывания в стационаре и смертность считаются основными параметрами исхода при оценке пользы нутритивной поддержки.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества клинического питания и обмена веществ (ESPEN) 2017 г., периоперационная поддержка ЭП будет показана, если пациент не может принимать пищу более 7 дней до операции и пациенту, который не может поддерживать пероральный прием пищи более чем на 60-75% рекомендуемый прием более 10 дней. Кроме того, для большинства желудочно-кишечных хирургов предоперационная нутритивная поддержка относится к периоду введения дополнительных калорий энтеральным или парентеральным путем перед выполнением операции с целью коррекции недостаточности питания и снижения частоты послеоперационных осложнений.

Поддержание или улучшение статуса питания является ключевой целью лечебного питания для людей, перенесших операцию. Хотя многие пациенты хорошо переносят терапию и практически не испытывают послеоперационных осложнений, недостаточность питания по-прежнему остается распространенным состоянием, которое влияет на качество жизни и выживаемость многих пациентов. Для поддержания или улучшения нутритивного статуса следует активно устранять все барьеры, связанные с пероральным приемом пищи, за исключением случаев, когда агрессивное вмешательство не оправдано. Вмешательства в области питания представляют собой целенаправленно спланированные действия, направленные на изменение поведения, факторов риска, условий окружающей среды или состояния здоровья отдельного человека, целевой группы или населения в целом. Вмешательство включает в себя диетические стратегии и стратегии для удовлетворения потребностей хирургических пациентов, которые сосредоточены на том, чтобы помочь пациентам поддерживать и / или улучшить потребление пищи при наличии симптомов, восстановить массу тела или минимизировать потерю веса и уменьшить послеоперационные осложнения.

Как правило, персонализированное диетическое вмешательство состоит из стратегий изменения количества принимаемой пищи либо посредством рекомендаций, либо путем предоставления дополнительных продуктов в качестве закусок, обогащения продуктов питания для повышения содержания энергии и питательных веществ; и назначение пероральных пищевых добавок. Ravasco и коллеги (2005) предположили, что этот тип вмешательства следует проводить как можно раньше, как только будет выявлен какой-либо риск, и в тесном сотрудничестве с пациентом, наряду с мониторингом соблюдения диеты.

Пациенты, перенесшие обширные операции, показали стабильно высокую распространенность предоперационной недостаточности питания (50-80%), что связано с более высокой послеоперационной смертностью, заболеваемостью, стоимостью и более длительным пребыванием в стационаре. У больных с тяжелым алиментарным риском у хирургических больных при пероральном питании были отмечены некоторые улучшения в виде сокращения продолжительности пребывания в стационаре и метеоризма, а также некоторых раневых и инфекционных осложнений. В частности, снижение продолжительности пребывания пациентов в стационаре имеет важное значение для предотвращения роста дальнейших осложнений и снижения бремени расходов на пребывание в стационаре.

Исследования показывают высокую распространенность недоедания или высокого нутритивного риска во время госпитализации, но это редко оценивается в клинических условиях, особенно у пациентов, которым предстоит плановая операция. Удивительно, но исследование, проведенное в странах Латинской Америки, показало, что информация о питании была включена в медицинские карты только 23% пациентов и что 9% пациентов получали диетотерапию, тогда как до 50% пациентов страдали от недоедания. Во всем мире недоедание в больнице недостаточно распознается, недостаточно диагностируется и недостаточно лечится медицинскими работниками, что потенциально может привести к упущению оценок питания при рутинной оценке пациентов при поступлении. Использование инструментов скрининга питания, т.е. Инструмент скрининга недоедания (MST) или скрининг риска питания (NRS) для выявления хирургических пациентов с риском недоедания по-прежнему мало распространены в больницах Малайзии. В настоящее время пациент, которому назначена операция, будет госпитализирован только за два-три дня до даты операции. Некоторые из них не проходят скрининг и направляются к диетологу для оценки нутритивного статуса и лечения недоедания перед операцией. Даже эти пациенты подвержены риску недоедания или недоедали до операции. Госпитализация за два-три дня до даты операции недостаточна для оптимизации их нутритивного статуса, когда у пациента плохой пероральный прием пищи. И в большинстве случаев хирургическое лечение необходимо отложить из-за того, что состояние питания этих пациентов не оптимизировано до операции.

Использование пероральных пищевых добавок (ONS) вместе с добровольным приемом пищи в качестве средства обеспечения нутритивной поддержки хирургическим пациентам является более простым; эти продукты просты в применении, сравнительно дешевы, не вызывают сложностей и, благодаря широкому ассортименту вкусов, которые теперь доступны, приятны на вкус. Важно отметить, что послеоперационный ONS, как было показано, оказывает положительное влияние на исход после операции. В большинстве исследований изучалось влияние нутритивной терапии для изучения послеоперационных осложнений, которые ONS назначались в предоперационном периоде, но не после операции. И наоборот, имеются ограниченные данные о влиянии периоперационной диетотерапии до и после операции, особенно в Малайзии. Таким образом, в этой области необходимо провести дальнейшие исследования процесса управления питанием, от скрининга/оценки при поступлении до нутритивной поддержки и мониторинга, чтобы найти передовой опыт, и это должно быть обязательно в рамках рутинного ухода за пациентами независимо от типа заболевания.