Efficacia della terapia nutrizionale perioperatoria intensiva tra gli adulti sottoposti a chirurgia gastrointestinale e oncologica

La malnutrizione è ben segnalata e comune nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico. La chirurgia stessa porta a un'infiammazione corrispondente all'entità del trauma chirurgico e porta a una risposta metabolica allo stress. La ricerca esistente suggerisce che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico per cancro del tratto gastrointestinale superiore o colorettale sono particolarmente a rischio di malnutrizione. Una recente ricerca dalla Malesia mostra risultati quasi simili da studi precedenti, ovvero circa il 29,1% dei pazienti chirurgici era malnutrito e mostra un aumento della durata della degenza ospedaliera, un tasso più elevato di infezione del sito chirurgico e mortalità.

Il fabbisogno nutrizionale per l'intervento chirurgico è più elevato rispetto al fabbisogno normale al fine di supportare una pronta guarigione. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti, in particolare i malati di cancro, non riesce a raggiungere nemmeno il 50% del fabbisogno energetico prima dell'operazione. Ciò causerà un ulteriore impoverimento dello stato nutrizionale del paziente. In concomitanza con questo, i pazienti con uno stato nutrizionale subottimale prima dell'intervento avranno un rischio maggiore di complicanze postoperatorie. È interessante notare che uno degli studi malesi mostra un numero significativo di complicanze post-operatorie rispetto a quelle pre-operatorie associate allo scarso livello di nutrizione. Il successo dell'intervento chirurgico non dipende esclusivamente dalle competenze tecnico chirurgiche ma anche dalla terapia di intervento metabolico, tenendo conto della capacità del paziente di sopportare un carico metabolico e di fornire un adeguato supporto nutrizionale. Infatti, nei pazienti con cancro, la gestione durante il periodo perioperatorio può essere cruciale per l'esito a lungo termine.

La terapia nutrizionale è la somministrazione di nutrimento o sostanze nutritive per via orale (dieta regolare, dieta terapeutica, ad es. alimenti fortificati, supplementi nutrizionali orali) o tramite nutrizione enterale (EN) o nutrizione parenterale (PN) per prevenire o curare la malnutrizione. La consulenza dietetica o la consulenza nutrizionale fa parte di una terapia nutrizionale. Nel paziente chirurgico le indicazioni alla terapia nutrizionale sono la prevenzione e la cura del catabolismo e della malnutrizione. Ciò influisce principalmente sul mantenimento perioperatorio dello stato nutrizionale al fine di prevenire le complicanze postoperatorie. Si raccomanda vivamente di non attendere lo sviluppo di una grave malnutrizione correlata alla malattia, ma di iniziare precocemente la terapia nutrizionale, non appena diventa evidente un rischio nutrizionale.

L'alimentazione orale precoce è la modalità nutrizionale preferita per i pazienti chirurgici. L'evitamento di qualsiasi terapia nutrizionale comporta il rischio di sottoalimentazione durante il decorso postoperatorio dopo un intervento chirurgico maggiore. Considerando che la malnutrizione e la sottoalimentazione sono fattori di rischio per le complicanze postoperatorie, la nutrizione enterale precoce è particolarmente rilevante per qualsiasi paziente chirurgico a rischio nutrizionale, specialmente per quelli sottoposti a chirurgia del tratto gastrointestinale superiore, ad es. per cancro. Inoltre, è stata dimostrata un'appropriata terapia nutrizionale perioperatoria sul miglioramento degli esiti perioperatori soprattutto nei pazienti chirurgici gastrointestinali e oncologici.

L'intervento nutrizionale precoce o EN perioperatorio sta ottimizzando lo stato nutrizionale del paziente in modo che i loro corpi possano ricevere effetti ottimali durante l'intervento chirurgico. Le indicazioni generali per la terapia di supporto nutrizionale nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico sono la prevenzione e il trattamento della denutrizione, ovvero la correzione della denutrizione prima dell'intervento chirurgico e il mantenimento dello stato nutrizionale dopo l'intervento chirurgico, quando si prevedono periodi di digiuno prolungato e/o forte catabolismo. La morbilità, la durata della degenza ospedaliera e la mortalità sono considerati i principali parametri di esito quando si valutano i benefici del supporto nutrizionale.

Secondo le linee guida 2017 della Società Europea per la Nutrizione Clinica e il Metabolismo (ESPEN), sarà indicato il supporto EN perioperatorio, quando il paziente non è in grado di mangiare per più di 7 giorni prima dell'intervento e nei pazienti che non riescono a mantenere l'assunzione orale per più del 60-75% di assunzione raccomandata per più di 10 giorni. Inoltre, per la maggior parte dei chirurghi gastrointestinali, il supporto nutrizionale preoperatorio si riferisce a un periodo di somministrazione di calorie supplementari, per via enterale o parenterale, prima di eseguire un intervento chirurgico al fine di correggere la malnutrizione e ridurre l'incidenza delle complicanze postoperatorie.

Il mantenimento o il miglioramento dello stato nutrizionale è l'obiettivo chiave della terapia nutrizionale medica per le persone sottoposte a intervento chirurgico. Sebbene molti pazienti tollerino bene la terapia e sperimentino poche o nessuna complicanza postoperatoria, la malnutrizione è ancora una condizione comune, che influisce sulla qualità della vita e sulla sopravvivenza di molti pazienti. Per mantenere o migliorare lo stato nutrizionale, tutte le barriere associate all'assunzione orale dovrebbero essere affrontate in modo aggressivo a meno che non sia giustificato un intervento aggressivo. Gli interventi nutrizionali sono azioni appositamente pianificate progettate con l'intento di modificare il comportamento, il fattore di rischio, le condizioni ambientali o l'aspetto dello stato di salute per un individuo, un gruppo target o la popolazione in generale. L'intervento prevede strategie dietetiche e strategie per soddisfare le esigenze dei pazienti chirurgici, che si concentrano sull'aiutare i pazienti a mantenere e/o migliorare l'apporto nutrizionale in presenza di sintomi, recuperare il peso corporeo o minimizzare la perdita di peso e ridurre le complicanze post-operatorie.

Normalmente, l'intervento dietetico personalizzato consiste in strategie per modificare la quantità di cibo assunto, sia attraverso consigli che fornendo alimenti aggiuntivi come snack, arricchimento di alimenti per aumentare il contenuto energetico e nutritivo; e la prescrizione di integratori nutrizionali orali. Ravasco e colleghi (2005) hanno suggerito che questo tipo di intervento dovrebbe essere effettuato tempestivamente il prima possibile non appena viene identificato un rischio e in stretta collaborazione con il paziente, insieme al monitoraggio della compliance alla dieta.

I pazienti sottoposti a chirurgia maggiore hanno mostrato una prevalenza costantemente elevata di malnutrizione preoperatoria (50-80%) ed è associata a mortalità postoperatoria, morbilità, costi e degenza ospedaliera prolungata. Pazienti con grave rischio nutrizionale nei pazienti chirurgici con alimentazione orale, alcuni miglioramenti sono stati mostrati nella durata ridotta della degenza ospedaliera e flatulenza, e alcuni di ferite e complicanze infettive. Una degenza ospedaliera particolarmente ridotta nei pazienti è significativa per la prevenzione dell'aumento di ulteriori complicazioni e per la riduzione dell'onere dei costi di degenza ospedaliera.

Gli studi mostrano un'elevata prevalenza di malnutrizione o un elevato rischio nutrizionale durante il ricovero ospedaliero, ma questo è raramente valutato in ambito clinico, in particolare i pazienti che saranno sottoposti a chirurgia elettiva. Sorprendentemente, uno studio nei paesi dell'America Latina ha mostrato che le informazioni nutrizionali erano incluse nelle cartelle cliniche solo del 23% dei pazienti e che il 9% dei pazienti riceveva una terapia nutrizionale, mentre fino al 50% dei pazienti era malnutrito. A livello globale, la malnutrizione ospedaliera è sotto-riconosciuta, sotto-diagnosticata e sotto-trattata dagli operatori sanitari, il che potrebbe potenzialmente comportare l'omissione delle valutazioni nutrizionali nella valutazione di routine del paziente al momento del ricovero. L'uso di strumenti di screening nutrizionale, ad es. Malnutrition Screening Tool (MST) o Nutritional Risk Screening (NRS) per identificare i pazienti chirurgici a rischio di malnutrizione sono ancora bassi negli ospedali malesi. Attualmente, il paziente che è stato programmato per un intervento chirurgico sarà ricoverato in reparto solo due o tre giorni prima della data dell'operazione. Alcuni di loro non vengono sottoposti a screening e indirizzati al dietologo per la valutazione dello stato nutrizionale e intervengono sulla malnutrizione prima dell'operazione. Anche questi pazienti sono a rischio malnutrizione o malnutriti prima dell'intervento. Due o tre giorni di ricovero prima della data dell'operazione non sono sufficienti per ottimizzare il loro stato nutrizionale quando il paziente ha una scarsa assunzione orale. E la maggior parte delle volte, il trattamento chirurgico deve essere ritardato a causa dello stato nutrizionale di questi pazienti non ottimizzato prima dell'intervento chirurgico.

L'uso dell'integrazione nutrizionale orale (ONS), insieme all'assunzione volontaria di cibo, come mezzo per fornire supporto nutrizionale ai pazienti chirurgici è più semplice; questi prodotti sono facili da somministrare, relativamente economici, esenti da complicazioni e, con la gamma di aromi ora disponibili, appetibili. È importante sottolineare che l'ONS postoperatorio ha dimostrato di avere un effetto benefico sull'esito dopo l'intervento chirurgico. La maggior parte degli studi ha studiato l'effetto della terapia nutrizionale per esaminare le complicanze post-operatorie che gli ONS sono stati prescritti durante il pre-operatorio ma non dopo l'intervento chirurgico. Al contrario, ci sono dati limitati sugli effetti della terapia nutrizionale perioperatoria prima e dopo l'intervento chirurgico, specialmente in Malesia. Pertanto, ulteriori ricerche sul processo di gestione della nutrizione, dallo screening/valutazione al momento del ricovero al supporto nutrizionale e al monitoraggio, devono essere condotte in quest'area al fine di trovare buone pratiche e dovrebbero essere obbligatorie nella cura di routine del paziente indipendentemente dal tipo di malattia.