Efektivita intenzivní perioperační nutriční terapie u dospělých podstupujících gastrointestinální a onkologickou chirurgii

Podvýživa je dobře hlášena a běžná u pacientů po operaci. Samotná operace vede k zánětu odpovídajícímu rozsahu chirurgického traumatu a vede k metabolické stresové reakci. Dosavadní výzkumy naznačují, že podvýživou jsou ohroženi zejména pacienti, kteří podstupují operaci pro rakovinu horní části gastrointestinálního traktu nebo kolorektální karcinom. Nedávný výzkum z Malajsie ukazuje téměř podobná zjištění z předchozích studií, tj. asi 29,1 % chirurgických pacientů bylo podvyživených a ukazuje prodloužení doby hospitalizace, vyšší míru infekce v místě operace a úmrtnost.

Potřeba výživy pro operaci je vyšší ve srovnání s normální potřebou, aby se podpořilo rychlé zotavení. Většina pacientů, zejména pacientů s rakovinou, však není schopna dosáhnout ani 50% energetické potřeby před operací. To způsobí další vyčerpání nutričního stavu pacienta. Ve spojení s tím budou mít pacienti se suboptimálním nutričním stavem před operací vyšší riziko pooperačních komplikací. Zajímavé je, že jedna z malajských studií ukazuje významný počet pooperačních komplikací ve srovnání s předoperačními, které byly spojeny se špatnou úrovní výživy. Úspěch operace nezávisí pouze na technických chirurgických dovednostech, ale také na metabolické intervenční terapii s přihlédnutím ke schopnosti pacienta nést metabolickou zátěž a poskytnout vhodnou nutriční podporu. Ve skutečnosti u pacientů s rakovinou může být léčba během perioperačního období rozhodující pro dlouhodobý výsledek.

Nutriční terapie je poskytování výživy nebo živin buď orálně (běžná strava, léčebná dieta, např. fortifikované potraviny, perorální výživové doplňky) nebo prostřednictvím enterální výživy (EN) nebo parenterální výživy (PN) k prevenci nebo léčbě malnutrice. Dietní poradenství neboli výživové poradenství je součástí nutriční terapie. U chirurgického pacienta je indikací nutriční terapie prevence a léčba katabolismu a malnutrice. To má vliv především na peroperační udržení nutričního stavu s cílem předejít pooperačním komplikacím. Důrazně se doporučuje nečekat, až se rozvine závažná podvýživa související s onemocněním, ale zahájit nutriční terapii včas, jakmile se nutriční riziko objeví.

Včasná perorální výživa je preferovaným způsobem výživy pro chirurgické pacienty. Vyhýbání se jakékoli nutriční terapii nese riziko podkrmení v pooperačním průběhu po velké operaci. Vzhledem k tomu, že podvýživa a nedostatečná výživa jsou rizikovými faktory pro pooperační komplikace, je časná enterální výživa zvláště důležitá pro všechny chirurgické pacienty s nutričním rizikem, zejména pro ty, kteří podstupují operaci horní části gastrointestinálního traktu, např. pro rakovinu. Kromě toho bylo prokázáno, že vhodná perioperační nutriční terapie zlepšuje perioperační výsledky, zejména u pacientů po gastrointestinálním a onkologickém chirurgickém zákroku.

Včasná nutriční intervence neboli perioperační EV optimalizuje nutriční stav pacienta tak, aby jeho tělo mohlo získat optimální účinek během chirurgického zákroku. Obecnými indikacemi nutriční podpůrné terapie u pacientů podstupujících operaci jsou prevence a léčba podvýživy, tedy úprava podvýživy před operací a udržení nutričního stavu po operaci, kdy se očekávají období dlouhodobého hladovění a/nebo těžkého katabolismu. Morbidita, délka hospitalizace a mortalita jsou považovány za hlavní výsledné parametry při hodnocení přínosů nutriční podpory.

Podle doporučení The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Guidelines 2017 bude perioperační podpora EV indikována, když pacient není schopen jíst déle než 7 dní před operací a u pacienta, který nedokáže udržet perorální příjem více než 60–75 % doporučený příjem po dobu delší než 10 dní. Kromě toho se pro většinu gastrointestinálních chirurgů předoperační nutriční podpora týká období podávání doplňkových kalorií enterální nebo parenterální cestou před provedením chirurgického zákroku, aby se napravila malnutrice a snížil se výskyt pooperačních komplikací.

Udržení nebo zlepšení nutričního stavu je klíčovým cílem léčebné nutriční terapie u jedinců podstupujících chirurgický zákrok. Ačkoli mnoho pacientů léčbu dobře snáší a pooperační komplikace se nevyskytují žádné nebo jen málo, je podvýživa stále běžným stavem, který u mnoha pacientů ovlivňuje kvalitu života a přežití. Pro udržení nebo zlepšení nutričního stavu by měly být všechny překážky spojené s perorálním příjmem agresívně řešeny, pokud není opodstatněný agresivní zásah. Nutriční intervence jsou záměrně plánované akce navržené se záměrem změnit chování, rizikový faktor, stav prostředí nebo aspekt zdravotního stavu jednotlivce, cílové skupiny nebo obecné populace. Intervence zahrnuje dietetické strategie a strategie k uspokojení potřeb chirurgických pacientů, které se soustředí na pomoc pacientům udržet a/nebo zlepšit nutriční příjem za přítomnosti symptomů, znovu získat tělesnou hmotnost nebo minimalizovat ztrátu hmotnosti a snížit pooperační komplikace.

Normálně se personalizovaná dietetická intervence skládá ze strategií upravujících množství přijaté potravy, buď prostřednictvím poradenství nebo poskytováním dalších potravin jako svačiny, obohacením potravin za účelem zvýšení energetického a nutričního obsahu; a předepisování perorálních doplňků výživy. Ravasco a kolegové (2005) navrhli, že tento typ intervence by měl být proveden co nejdříve, jakmile je identifikováno jakékoli riziko, a v úzké spolupráci s pacientem, spolu s monitorováním dodržování diety.

Pacienti podstupující velkou operaci vykazovali trvale vysokou prevalenci předoperační malnutrice (50-80 %) a je spojena s vyšší pooperační mortalitou, morbiditou, náklady a delší hospitalizací. U pacientů se závažným nutričním rizikem u chirurgických pacientů s orální výživou byla prokázána určitá zlepšení ve zkrácení doby hospitalizace a flatusu a některých ranných a infekčních komplikací. Zejména zkrácení doby hospitalizace u pacientů je významné pro prevenci narůstajících dalších komplikací a snížení zátěže nákladů na pobyt v nemocnici.

Studie ukazují vysokou prevalenci podvýživy nebo vysoké nutriční riziko během přijetí do nemocnice, ale to je zřídka hodnoceno v klinickém prostředí, zejména u pacientů, kteří podstoupí plánovanou operaci. Překvapivě studie v latinskoamerických zemích ukázala, že nutriční informace byly ve zdravotní dokumentaci obsaženy pouze u 23 % pacientů a že 9 % pacientů dostávalo nutriční terapii, přičemž až 50 % pacientů bylo podvyživených. Celosvětově je nemocniční podvýživa nedostatečně rozpoznána, poddiagnostikována a léčena zdravotníky, což může potenciálně vést k vynechání nutričního hodnocení při rutinním hodnocení pacienta při přijetí. Použití nástrojů nutričního screeningu, tj. Nástroj pro screening podvýživy (MST) nebo screening nutričního rizika (NRS) k identifikaci chirurgického pacienta s rizikem podvýživy jsou v malajsijské nemocnici stále nízké. V současné době bude pacient, který má jít na operaci, přijat na oddělení pouze dva až tři dny před termínem operace. Někteří z nich nejsou vyšetřeni a odesláni k dietologovi k posouzení stavu výživy a před operací zasahují do malnutrice. I tito pacienti jsou před operací ohroženi podvýživou nebo podvyživeni. Dva až tři dny přijetí před datem operace nestačí k optimalizaci jejich nutričního stavu, když má pacient špatný perorální příjem. A většinu času je třeba chirurgická léčba odložit, protože nutriční stav těchto pacientů není před operací optimalizován.

Použití orálních nutričních doplňků (ONS) spolu s dobrovolným příjmem potravy jako prostředku poskytování nutriční podpory chirurgickým pacientům je přímočařejší; tyto produkty se snadno podávají, jsou poměrně levné, bez komplikací a díky široké škále příchutí, které jsou nyní k dispozici, jsou chutné. Důležité je, že bylo prokázáno, že pooperační PND mají příznivý vliv na výsledek po operaci. Většina studií zkoumala účinek nutriční terapie při zkoumání pooperačních komplikací, které byly PND předepsány během předoperační doby, ale nikoli po operaci. Naopak o účincích perioperační nutriční terapie před a po operaci jsou k dispozici omezené údaje, zejména v Malajsii. Proto je v této oblasti třeba provést další výzkum procesu nutričního managementu, od screeningu/hodnocení při přijetí až po nutriční podporu a monitorování, aby bylo možné nalézt osvědčené postupy a měl by být nařízen v běžné péči o pacienta bez ohledu na typ onemocnění.