Effektiviteten av intensiv perioperativ ernæringsterapi blant voksne som gjennomgår gastrointestinal og onkologisk kirurgi

Underernæring er godt rapportert og vanlig hos operasjonspasienter. Kirurgi i seg selv fører til betennelse tilsvarende omfanget av det kirurgiske traumet, og fører til en metabolsk stressrespons. Den eksisterende forskningen tyder på at pasienter som gjennomgår kirurgi for øvre gastrointestinale eller tykktarmskreft er spesielt utsatt for underernæring. Nyere forskning fra Malaysia viser nesten lignende funn fra tidligere studier, som er omtrent 29,1 % av kirurgiske pasienter var underernærte og viser økt lengde på sykehusopphold, høyere frekvens av infeksjon på operasjonsstedet og dødelighet.

Ernæringsbehovet for kirurgi er høyere sammenlignet med normalt behov for å støtte rask restitusjon. Men de fleste av pasientene, spesielt kreftpasienter, klarer ikke å oppnå engang 50 % energibehov før operasjon. Dette vil føre til ytterligere uttømming av ernæringsstatusen til pasienten. I forbindelse med dette vil pasienter med suboptimal ernæringsstatus preoperativt ha høyere risiko for postoperative komplikasjoner. Interessant nok viser en av malaysiske studier et betydelig antall komplikasjoner etter kirurgi sammenlignet med før kirurgi som var assosiert med det dårlige ernæringsnivået. Suksessen til kirurgi avhenger ikke utelukkende av tekniske kirurgiske ferdigheter, men også av metabolsk intervensjonsterapi, som tar hensyn til pasientens evne til å bære en metabolsk belastning og gi passende ernæringsstøtte. Faktisk, hos pasienter med kreft, kan behandling i perioperativ periode være avgjørende for langsiktig resultat.

Ernæringsterapi er tilførsel av ernæring eller næringsstoffer enten oralt (vanlig diett, terapeutisk diett, f.eks. beriket mat, orale kosttilskudd) eller via enteral ernæring (EN) eller parenteral ernæring (PN) for å forebygge eller behandle underernæring. Kostholdsråd eller ernæringsveiledning er en del av en ernæringsterapi. Hos den kirurgiske pasienten er indikasjonene for ernæringsterapi forebygging og behandling av katabolisme og underernæring. Dette påvirker hovedsakelig det perioperative vedlikeholdet av ernæringstilstanden for å forhindre postoperative komplikasjoner. Det anbefales sterkt å ikke vente til alvorlig sykdomsrelatert underernæring har utviklet seg, men å starte ernæringsbehandling tidlig, så snart en ernæringsmessig risiko viser seg.

Tidlig oral ernæring er den foretrukne ernæringsmåten for kirurgiske pasienter. Unngåelse av enhver ernæringsterapi bærer risikoen for undermating under det postoperative forløpet etter større operasjoner. Tatt i betraktning at underernæring og underernæring er risikofaktorer for postoperative komplikasjoner, er tidlig enteral ernæring spesielt relevant for enhver kirurgisk pasient med ernæringsmessig risiko, spesielt for de som gjennomgår øvre gastrointestinale kirurgi, f.eks. for kreft. I tillegg har passende perioperativ ernæringsterapi blitt vist på forbedring av perioperative resultater, spesielt hos gastrointestinale og onkologiske kirurgiske pasienter.

Tidlig ernæringsintervensjon eller perioperativ EN optimaliserer pasientens ernæringsstatus slik at kroppen deres kan få optimal effekt under kirurgi. De generelle indikasjonene for ernæringsstøttebehandling hos pasienter som skal opereres er forebygging og behandling av underernæring, dvs. korrigering av underernæring før operasjon og opprettholdelse av ernæringsstatus etter operasjon, når perioder med langvarig faste og/eller alvorlig katabolisme forventes. Sykelighet, lengde på sykehusopphold og dødelighet betraktes som hovedresultatparametere når man skal evaluere fordelene med ernæringsstøtte.

I henhold til The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) retningslinjer 2017, vil perioperativ EN-støtte være indisert når pasienten ikke er i stand til å spise i mer enn 7 dager preoperativt og hos pasienter som ikke kan opprettholde oralt inntak mer enn 60-75 % av anbefalt inntak i mer enn 10 dager. I tillegg, for de fleste gastrointestinale kirurger, refererer preoperativ ernæringsstøtte til en periode med administrasjon av supplerende kalorier, via enteral eller parenteral rute, før man utfører kirurgi for å korrigere underernæring og redusere forekomsten av postoperative komplikasjoner.

Vedlikehold eller forbedring av ernæringsstatus er hovedmålet med medisinsk ernæringsterapi for individer som gjennomgår kirurgi. Selv om mange pasienter tåler terapi godt og opplever få eller ingen postoperative komplikasjoner, er underernæring fortsatt en vanlig tilstand, som påvirker livskvalitet og overlevelse for mange pasienter. For å opprettholde eller forbedre ernæringsstatus, bør alle barrierer knyttet til oralt inntak behandles aggressivt med mindre aggressiv intervensjon ikke er berettiget. Ernæringsintervensjon er målrettet planlagte handlinger designet med den hensikt å endre atferd, risikofaktor, miljøtilstand eller aspektet ved helsestatus for et individ, en målgruppe eller befolkningen generelt. Intervensjonen involverer dietetiske strategier og strategier for å møte behovene til kirurgiske pasienter, som konsentrerer seg om å hjelpe pasienter til å opprettholde og/eller forbedre ernæringsinntaket i nærvær av symptomer, gå opp i kroppsvekt eller minimere vekttap og redusere postoperative komplikasjoner.

Normalt består den personlige dietetiske intervensjonen av strategier for å endre mengden mat som tas, enten gjennom råd eller ved å tilby ekstra mat som snacks, berikelse av mat for å øke energi- og næringsinnholdet; og forskrivning av orale kosttilskudd. Ravasco og medarbeidere (2005) foreslo at denne typen intervensjon bør utføres så tidlig som mulig så snart enhver risiko er identifisert og i nært samarbeid med pasienten, sammen med overvåking av overholdelse av dietten.

Pasienter som gjennomgikk større operasjoner viste en konsekvent høy prevalens av preoperativ underernæring (50 -80 %) og det er assosiert med høyere postoperativ mortalitet, sykelighet, kostnader og lengre sykehusopphold. Pasienter med alvorlig ernæringsrisiko hos kirurgiske pasienter med oral fôring, ble vist noen forbedringer i forkortet varighet av sykehusopphold og flatus, og noen av sår- og infeksjonskomplikasjoner. Spesielt redusert sykehusopphold hos pasienter er viktig for forebygging av økende ytterligere komplikasjoner og reduksjon i kostnadene ved sykehusopphold.

Studier viser høy forekomst av underernæring eller høy ernæringsrisiko under sykehusinnleggelse, men dette vurderes sjelden i kliniske omgivelser, spesielt pasienter som skal gjennomgå elektiv kirurgi. Overraskende nok viste en studie i latinamerikanske land at ernæringsinformasjon var inkludert i journalene til bare 23 % av pasientene og at 9 % av pasientene fikk ernæringsterapi, mens opptil 50 % av pasientene var underernærte. Globalt er sykehusunderernæring undererkjent, underdiagnostisert og underbehandlet av helsepersonell, noe som potensielt kan føre til utelatelse av ernæringsvurderinger i rutinemessig pasientvurdering ved innleggelse. Bruken av ernæringsscreeningsverktøy, dvs. Underernæring Screening Tool (MST) eller Nutritional Risk Screening (NRS) for å identifisere kirurgiske pasienter med risiko for underernæring er fortsatt lave i malaysiske sykehus. Foreløpig vil pasienten som er planlagt å gå til operasjon bli innlagt på avdelingen kun to til tre dager før operasjonsdatoen. Noen av dem er ikke screenet og henvist til ernæringsfysiolog for vurdering av ernæringsstatus og griper inn underernæring før operasjon. Selv disse pasientene står i fare for underernæring eller underernærte før operasjonen. To til tre dagers innleggelse før operasjonsdato er ikke nok til å optimalisere deres ernæringsstatus når pasienten har dårlig oralt inntak. Og mesteparten av tiden må kirurgisk behandling utsettes på grunn av at ernæringsstatusen til disse pasientene ikke er optimalisert før kirurgi.

Bruken av oralt ernæringstilskudd (ONS), sammen med frivillig matinntak, som et middel for å gi ernæringsstøtte til kirurgiske pasienter er mer enkel; disse produktene er enkle å administrere, relativt billige, fri for komplikasjoner og, med utvalget av smaker som nå er tilgjengelig, velsmakende. Det er viktig at postoperativ ONS har vist seg å ha en gunstig effekt på resultatet etter operasjonen. De fleste studier har undersøkt effekten av ernæringsterapi for å se på den postoperative komplikasjonen som ONS ble foreskrevet under den preoperative, men ikke etter operasjonen. Motsatt er det begrensede data om effekten av perioperativ ernæringsterapi før og etter operasjon, spesielt i Malaysia. Derfor må ytterligere forskning på prosessen med ernæringshåndtering, fra screening/vurdering ved innleggelse til ernæringsstøtte og overvåking utføres på dette området for å finne god praksis og bør være pålagt i rutinemessig pasientbehandling uavhengig av sykdomstype.