Traitement à la dexaméthasone du syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère induit par le COVID-19 (DHYSCO)

La pandémie de coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère causant la maladie COVID-19 affecte des centaines de milliers de patients. Parmi ceux-ci, 5 % présenteront une insuffisance respiratoire aiguë, dont la forme la plus grave est le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). La mortalité hospitalière touche 45 % des patients atteints de SDRA sévère. L'amélioration de la mortalité associée au SDRA semble largement expliquée par la diminution des lésions induites par la ventilation mécanique, en particulier un volume courant (Vt) fixé à 6 ml/kg du poids prédit par la taille associé à un plateau de pression ne devant pas dépasser 30 cm d'eau. Malheureusement et malgré l'application de ces recommandations, le COVID-19 lié au SDRA est associé à une mortalité de 65%. Environ 42 % des patients hospitalisés pour une pneumonie à COVID-19 développeront un SDRA et l'apparition du SDRA est rapide après l'admission avec une médiane de 2 jours. Fait intéressant, une étude a rapporté que les patients souffrant de SDRA et ayant reçu des corticoïdes avaient un taux de mortalité de 46 % (23 sur 50) contre 61,8 % (21 sur 34) chez les patients qui n'avaient pas reçu de corticoïdes. Cependant, cette différence n'était pas significative (P = 0,15). La courbe de survie a cependant montré que l'administration de corticoïdes (Methylprednisolone) réduisait le risque de décès (Hazard ratio : 0,38 (intervalle de confiance à 95% 0,20-0,72) ; P = 0,003). Les auteurs ont conclu qu'une étude randomisée était nécessaire pour confirmer cette impression.

La justification théorique du traitement par corticoïdes est liée à la reconnaissance du syndrome inflammatoire comme facteur de développement d'une phase fibroproliférative incontrôlée et délétère. Il semble certain qu'une administration tardive (au-delà du 14e jour après le début du SDRA) est délétère chez les patients en augmentant la mortalité. Cependant, une étude récente montre que l'administration précoce de dexaméthasone (dans les 30 heures suivant le début du SDRA) est associée à une augmentation des jours sans ventilateur et à une diminution de la mortalité à 2 mois.

Dans la maladie COVID-19, il y a aussi une tempête de cytokines et une réaction inflammatoire intense. Actuellement, l'utilisation de corticoïdes n'est pas recommandée lors d'une infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère. L'administration de corticoïdes peut retarder l'élimination du virus. Récemment, une étude préliminaire rapportait que l'administration d'hydroxychloroquine (200mg x3 par jour) diminuait voire faisait disparaître la charge virale. Cette étude clinique semble corroborer une étude expérimentale. Cependant, l'hydroxychloroquine peut avoir une toxicité cardiaque qui, bien que rare, peut être grave.

En résumé:

• L'apparition d'un SDRA lors d'un COVID-19 est grevée d'une mortalité de 65%
• La charge virale a diminué lorsque le SDRA est présent
• L'utilisation de l'hydroxychloroquine permet de réduire significativement la charge virale
• L'administration précoce de corticoïdes semble bénéfique dans le SDRA