Leczenie deksametazonem zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej wywołanej przez COVID-19 (DHYSCO)

Pandemia koronawirusa 2 zespołu ostrej niewydolności oddechowej powodująca chorobę COVID-19 dotyka setki tysięcy pacjentów. Spośród nich 5% będzie miało ostrą niewydolność oddechową, której najcięższą postacią jest zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Śmiertelność szpitalna dotyczy 45% pacjentów z ciężkim ARDS. Poprawę śmiertelności związaną z ARDS wydaje się w dużej mierze tłumaczyć zmniejszeniem zmian chorobowych wywołanych wentylacją mechaniczną, w szczególności objętość oddechowa (Vt) ustalona na 6 ml/kg masy ciała przewidywana na podstawie wielkości związanej z ciśnieniem plateau nie może przekraczać 30 cm wody. Niestety i pomimo stosowania tych zaleceń, COVID-19 związany z ARDS wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 65%. Około 42% pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc wywołanego przez COVID-19 rozwinie ARDS, a początek ARDS jest szybki po przyjęciu, średnio po 2 dniach. Co ciekawe, badanie wykazało, że u pacjentów cierpiących na ARDS i otrzymujących kortykosteroidy śmiertelność wynosiła 46% (23 z 50) w porównaniu do 61,8% (21 z 34) u pacjentów, którzy nie otrzymywali kortykosteroidów. Jednak różnica ta nie była istotna (P = 0,15). Krzywa przeżycia wykazała jednak, że podawanie kortykosteroidów (metyloprednizolon) zmniejszało ryzyko zgonu (współczynnik ryzyka: 0,38 (95% przedział ufności 0,20-0,72); P = 0,003). Autorzy doszli do wniosku, że aby potwierdzić to wrażenie, konieczne było przeprowadzenie randomizowanego badania.

Teoretyczne uzasadnienie leczenia kortykosteroidami wiąże się z uznaniem zespołu zapalnego za czynnik rozwoju niekontrolowanej i szkodliwej fazy fibroproliferacyjnej. Wydaje się pewne, że późne podanie (po 14 dniu od wystąpienia ARDS) jest szkodliwe dla pacjentów poprzez zwiększenie śmiertelności. Jednak ostatnie badanie pokazuje, że wczesne podanie deksametazonu (w ciągu 30 godzin po rozpoczęciu ARDS) wiąże się ze zwiększeniem liczby dni bez respiratora i spadkiem śmiertelności po 2 miesiącach.

W chorobie COVID-19 dochodzi również do burzy cytokin i intensywnej reakcji zapalnej. Obecnie nie zaleca się stosowania kortykosteroidów podczas ciężkiego ostrego zespołu oddechowego zakażenia koronawirusem 2. Podawanie kortykosteroidów może opóźnić eliminację wirusa. Niedawno wstępne badanie wykazało, że podawanie hydroksychlorochiny (200 mg x 3 dziennie) zmniejszyło, a nawet zniwelowało miano wirusa. To badanie kliniczne wydaje się potwierdzać badanie eksperymentalne. Jednak hydroksychlorochina może mieć toksyczne działanie na serce, które, choć rzadkie, może być poważne.

W podsumowaniu:

• Pojawienie się ARDS podczas COVID-19 obarczone jest śmiertelnością na poziomie 65%
• Miano wirusa zmniejsza się, gdy występuje ARDS
• Zastosowanie hydroksychlorochiny pozwala na znaczne obniżenie miana wirusa
• Wczesne podanie kortykosteroidów wydaje się korzystne w ARDS