Dexametasonbehandling för allvarligt akut andnödsyndrom inducerat av covid-19 (DHYSCO)

Det allvarliga akuta respiratoriska syndromet coronavirus 2-pandemin som orsakar COVID-19-sjukdomen påverkar hundratusentals patienter. Av dessa kommer 5 % att uppvisa akut andningssvikt, varav den allvarligaste formen är Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Sjukhusdödlighet drabbar 45 % av patienterna med svår ARDS. Förbättringen av dödligheten i samband med ARDS verkar till stor del förklaras av minskningen av lesioner som induceras av mekanisk ventilation, i synnerhet får en tidalvolym (Vt) inställd på 6 ml/kg av vikten som förutsägs av storleken associerad med ett platåtryck inte överstiga 30 cm vatten. Tyvärr och trots tillämpningen av dessa rekommendationer är ARDS-relaterad covid-19 associerad med en dödlighet på 65 %. Cirka 42 % av patienterna som är inlagda på sjukhus för covid-19 pneumonit kommer att utveckla ARDS och debuten av ARDS är snabbt efter inläggning med en median på 2 dagar. Intressant nog rapporterade en studie att patienter som lider av ARDS och som har fått kortikosteroider hade en dödlighet på 46 % (23 av 50) jämfört med 61,8 % (21 av 34) hos patienter som inte fick kortikosteroider. Denna skillnad var dock inte signifikant (P = 0,15). Överlevnadskurvan visade dock att administrering av kortikosteroider (metylprednisolon) minskade risken för dödsfall (Hazard ratio: 0,38 (95 % konfidensintervall 0,20-0,72); P = 0,003). Författarna drog slutsatsen att en randomiserad studie var nödvändig för att bekräfta detta intryck.

Den teoretiska motiveringen för behandling med kortikosteroider är relaterad till erkännandet av det inflammatoriska syndromet som en faktor i utvecklingen av en okontrollerad och skadlig fibroproliferativ fas. Det verkar säkert att sen administrering (efter den 14:e dagen efter starten av ARDS) är skadlig för patienter genom att öka dödligheten. En färsk studie visar dock att tidig administrering av dexametason (inom 30 timmar efter starten av ARDS) är associerad med en ökning av respiratorfria dagar och en minskning av dödligheten efter 2 månader.

Vid COVID-19-sjukdom finns det också en cytokinstorm och en intensiv inflammatorisk reaktion. För närvarande rekommenderas inte användning av kortikosteroider under en allvarlig akut respiratorisk syndrom coronavirus 2-infektion. Administrering av kortikosteroider kan fördröja eliminering av viruset. Nyligen rapporterade en preliminär studie att administreringen av hydroxiklorokin (200 mg x3 per dag) minskade eller till och med gjorde att virusmängden försvann. Denna kliniska studie verkar bekräfta en experimentell studie. Hydroxiklorokin kan dock ha hjärttoxicitet som, även om den är sällsynt, kan vara allvarlig.

Sammanfattningsvis:

• Uppkomsten av en ARDS under en covid-19 belastas med en dödlighet på 65 %
• Virusmängden har minskat när ARDS är närvarande
• Användningen av hydroxiklorokin gör det möjligt att avsevärt minska virusbelastningen
• Tidig administrering av kortikosteroider verkar fördelaktigt vid ARDS