Tratamiento con dexametasona para el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave inducido por COVID-19 (DHYSCO)

La pandemia del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 que causa la enfermedad COVID-19 afecta a cientos de miles de pacientes. De estos, el 5% presentará insuficiencia respiratoria aguda, la forma más grave de la cual es el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). La mortalidad hospitalaria afecta al 45% de los pacientes con SDRA grave. La mejora de la mortalidad asociada al SDRA parece explicarse en gran medida por la reducción de las lesiones inducidas por la ventilación mecánica, en particular un volumen tidal (Vt) fijado en 6 ml/kg del peso previsto por el tamaño asociado a una meseta de presión no debe superar los 30 cm de agua. Desafortunadamente y a pesar de la aplicación de estas recomendaciones, el COVID-19 relacionado con SDRA se asocia con una mortalidad del 65%. Alrededor del 42 % de los pacientes hospitalizados por neumonitis por COVID-19 desarrollarán SDRA y el inicio del SDRA es rápido después del ingreso, con una mediana de 2 días. Curiosamente, un estudio informó que los pacientes que sufrían de SDRA y habían recibido corticosteroides tenían una tasa de mortalidad del 46 % (23 de 50) en comparación con el 61,8 % (21 de 34) en pacientes que no recibieron corticosteroides. Sin embargo, esta diferencia no fue significativa (P = 0,15). La curva de supervivencia mostró, sin embargo, que la administración de corticoides (Metilprednisolona) redujo el riesgo de muerte (Hazard ratio: 0,38 (95% intervalo de confianza 0,20-0,72); P = 0,003). Los autores concluyeron que era necesario un estudio aleatorizado para confirmar esta impresión.

La justificación teórica del tratamiento con corticoides está relacionada con el reconocimiento del síndrome inflamatorio como factor en el desarrollo de una fase fibroproliferativa descontrolada y dañina. Parece seguro que la administración tardía (más allá del día 14 después del inicio del SDRA) es perjudicial en los pacientes al aumentar la mortalidad. Sin embargo, un estudio reciente muestra que la administración temprana de dexametasona (dentro de las 30 horas posteriores al inicio del SDRA) se asocia con un aumento de los días sin ventilador y una disminución de la mortalidad a los 2 meses.

En la enfermedad de COVID-19, también hay una tormenta de citocinas y una intensa reacción inflamatoria. Actualmente no se recomienda el uso de corticosteroides durante una infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. La administración de corticosteroides puede retrasar la eliminación del virus. Recientemente, un estudio preliminar informó que la administración de hidroxicloroquina (200 mg x 3 por día) disminuyó o incluso hizo desaparecer la carga viral. Este estudio clínico parece corroborar un estudio experimental. Sin embargo, la hidroxicloroquina puede tener toxicidad cardíaca que, aunque rara, puede ser grave.

En resumen:

• La aparición de un SDRA durante una COVID-19 conlleva una mortalidad del 65%
• La carga viral ha disminuido cuando el SDRA está presente
• El uso de hidroxicloroquina permite reducir significativamente la carga viral
• La administración precoz de corticoides parece beneficiosa en el SDRA