L'influence du pharmacien clinicien sur la qualité de la prescription de médicaments et les résultats de la réadaptation chez les patients atteints d'une fracture de la hanche en phase post-aiguë

Une étude prospective randomisée en ouvert de patients âgés (65 ans et plus) admis en rééducation après une fracture de la hanche. Tous les participants à l'étude seront admis dans le même service de rééducation gériatrique spécialisé dans la rééducation des patients gériatriques après une fracture de la hanche (service "D"). Ce service est divisé en 2 sous-unités (D1 et D2) avec la même population de patients mais un personnel médical et soignant différent.

La randomisation dans cette étude sera basée sur la sous-unité d'admission. Le groupe d'intervention comprendra tous les patients fracturés de la hanche admis dans la sous-unité D1. Ce groupe bénéficiera d'un examen par le pharmacien clinique de ses médicaments et d'un conseil pharmaceutique au personnel médical dans les premiers jours de l'admission (1 à 5 jours après l'admission). Le groupe témoin comprendra tous les patients fracturés de la hanche admis dans la sous-unité D2. Ce groupe ne recevra aucune intervention du pharmacien au cours de sa réadaptation, à moins que le pharmacien ne soit directement sollicité pour examiner un dossier médical du patient par le personnel médical ou infirmier. Dans ce cas, le patient spécifique sera exclu de l'étude.

L'intervention pharmaceutique comprendra une revue complète de la médication par un pharmacien clinicien selon le processus suivant : bilan comparatif des médicaments, vérification de l'indication et de la posologie des médicaments, évaluation de l'efficacité et de la pertinence des médicaments, vérification des interactions médicament-médicament ou médicament-maladie, vérification des duplications de médicaments, durée et coût de évaluation du traitement.

Le pharmacien utilisera les outils suivants :

Évaluation de la pertinence des médicaments La pertinence des médicaments sera évaluée en fonction du score MAI (indice de pertinence des médicaments) - une mesure de résultat implicite (basée sur le jugement). Le MAI est une mesure de la pertinence de la prescription qui évalue dix éléments de la prescription : l'indication, l'efficacité, la dose, les instructions correctes, les instructions pratiques, les interactions médicament-médicament, les interactions médicament-maladie, la duplication, la durée et le coût. Bien que basé sur des critères implicites, l'indice a des définitions opérationnelles et des instructions explicites, qui standardisent le processus de notation. Chaque médicament peut obtenir un score compris entre 0 et 18, un score plus élevé indiquant l'inadéquation d'un plus grand nombre d'éléments médicamenteux. Les cotes génèrent un score pondéré qui sert de mesure sommaire de la pertinence de la prescription.

Le pharmacien clinicien calculera le score MAI à l'admission et à la sortie pour chaque participant à l'étude.

Fardeau des médicaments anticholinergiques Le fardeau des médicaments anticholinergiques sera évalué par une échelle commune des médicaments anticholinergiques. La littérature médicale décrit plusieurs échelles de médicaments anticholinergiques. La plupart de ces échelles ont été construites par des experts afin de générer une charge anticholinergique pour un patient spécifique en fonction de son traitement médicamenteux actuel. L'évaluation de la charge anticholinergique peut prédire le risque d'effet secondaire anticholinergique chez ce patient.

le score ACB (charge cognitive anticholinergique) déterminera la charge anticholinergique pour chaque patient. Le score ACB a été développé afin d'évaluer les effets cognitifs des médicaments anticholinergiques. L'outil donne des points pour chaque médicament sur la base d'une échelle ordinale. Chaque médicament peut obtenir le score suivant : 0 = aucun effet anticholinergique potentiel, 1 = effets anticholinergiques légers, sur la base de données in vitro indiquant que l'entité chimique a une activité antagoniste au niveau des récepteurs muscariniques, 2 = effets anticholinergiques modérés, sur la base de preuves issues de la littérature , information du prescripteur ou avis d'expert sur l'effet anticholinergique clinique, 3 = effets anticholinergiques forts, d'après des preuves tirées de la littérature, des avis d'experts ou des informations du prescripteur indiquant que le médicament peut provoquer un délire.

Le score ACB total sera calculé à l'admission et à la sortie de chaque patient.

Sous-utilisation de médicaments La sous-utilisation de médicaments fait référence à l'omission d'un médicament lorsqu'il existe une indication claire et aucune contre-indication. L'évaluation de la sous-utilisation se fera par le biais d'un processus de bilan comparatif des médicaments et en utilisant l'indice d'évaluation de la sous-utilisation (AOU).

Dans le processus de bilan comparatif des médicaments, le pharmacien comparera le régime médicamenteux actuel du patient aux médicaments recommandés dans la lettre de sortie de l'hôpital général et aux médicaments prescrits/distribués dans la communauté. Le but de ce processus est de retracer tout médicament qui a été involontairement omis de la liste de médicaments actuelle du patient.

La sous-utilisation des médicaments sera évaluée par l'outil AOU. Cet instrument est destiné à l'évaluation des médicaments qui auraient dû être prescrits par un fournisseur de soins de santé mais qui ont été omis. Le pharmacien examinera le dossier médical de chaque patient à la recherche de toute omission d'un médicament nécessaire pour une maladie/condition active établie.

Un médicament nécessaire est défini comme un médicament qui est indiqué ou recommandé selon les directives de pratique actuelles ou les preuves disponibles.

L'étude impliquera l'examen par le pharmacien des dossiers médicaux électroniques des patients afin de collecter les données suivantes pour chaque patient : le MAI et l'ACB à l'admission et à la sortie, le nombre de médicaments ajoutés ou arrêtés pendant la période de réadaptation, les données démographiques, le niveau fonctionnel, y compris le pré -niveaux fonctionnels de rééducation, fonctions cognitives (via le mini-examen de l'état mental) et données cliniques dont l'état métabolique (taux d'albumine à l'admission), maladies chroniques.

De même, d'autres facteurs liés à l'opération seront collectés, notamment : le type de fracture, la période de latence de l'opération, la période de latence de la rééducation et la durée du séjour en rééducation (LOS).

les résultats de la réadaptation pour chaque patient seront enregistrés, y compris le score FIM à l'admission et à la sortie, les scores FIM moteur, MRFS et la destination du patient à la fin de la période de réadaptation.

Les mêmes données pour le groupe témoin seront recueillies rétrospectivement à la fin de la période d'étude.