Vliv klinického farmaceuta na kvalitu předepisování léků a výsledky rehabilitace u pacientů s postakutní zlomeninou kyčle

Otevřená randomizovaná prospektivní studie starších pacientů (65 let a více) přijatých k rehabilitaci po zlomenině kyčle. Všichni účastníci studie budou přijati na stejné geriatricko-rehabilitační oddělení specializované na rehabilitaci geriatrických pacientů po zlomenině kyčle (oddělení "D"). Toto oddělení je rozděleno na 2 podjednotky (D1 a D2) se stejnou populací pacientů, ale odlišným lékařským a ošetřovatelským personálem.

Randomizace v této studii bude založena na přijímací podjednotce. Intervenční skupina bude zahrnovat všechny pacienty se zlomeninou kyčle přijaté na podjednotku D1. Této skupině se v prvních dnech po přijetí (1-5 dní po přijetí) dostane lékařského personálu k posouzení jejich léků a farmaceutického poradenství. Kontrolní skupina bude zahrnovat všechny pacienty se zlomeninou kyčle přijaté na podjednotku D2. Této skupině se během rehabilitace nedostane žádný lékárnický zásah, ledaže bude lékárník přímo požádán o kontrolu zdravotní dokumentace pacienta lékařským nebo ošetřujícím personálem. V tomto případě bude konkrétní pacient ze studie vyloučen.

Farmaceutická intervence bude zahrnovat kompletní kontrolu medikace klinickým farmaceutem s následujícím procesem: sladění medikace, kontrola indikace medikace a dávkování, posouzení účinnosti a vhodnosti medikace, kontrola interakcí lék-lék nebo lék-nemoc, kontrola duplicit medikace, délka a náklady na léčbu hodnocení léčby.

Lékárník použije následující nástroje:

Hodnocení vhodnosti medikace Vhodnost medikace bude hodnocena na základě skóre MAI (index vhodnosti medikace) – implicitní (na základě úsudku) výsledné míry. MAI je měřítkem vhodnosti předepisování, které posuzuje deset prvků předepisování: indikaci, účinnost, dávku, správné pokyny, praktické pokyny, interakce lék-lék, interakce lék-nemoc, duplikace, trvání a náklady. I když je index založen na implicitních kritériích, má provozní definice a explicitní pokyny, které standardizují ratingový proces. Každý lék může získat skóre mezi 0-18, přičemž vyšší skóre indikuje nevhodnost více prvků léku. Hodnocení vytváří vážené skóre, které slouží jako souhrnné měřítko vhodnosti předepisování.

Klinický farmaceut vypočítá skóre MAI při přijetí a propuštění pro každého účastníka studie.

Anticholinergní léková zátěž Anticholinergní léková zátěž bude hodnocena pomocí běžné anticholinergní lékové stupnice. Lékařská literatura popisuje několik škál anticholinergních léků. Většina těchto škál byla vytvořena odborníky za účelem vytvoření anticholinergní zátěže pro konkrétního pacienta na základě jeho současné medikamentózní léčby. Hodnocení anticholinergní zátěže může předpovědět riziko anticholinergního vedlejšího účinku u tohoto pacienta.

skóre ACB (Ancholinergní kognitivní zátěž) určí anticholinergní zátěž pro každého pacienta. Skóre ACB bylo vyvinuto za účelem vyhodnocení kognitivních účinků anticholinergních léků. Nástroj uděluje body za každý lék na základě pořadové stupnice. Každý lék může získat následující skóre: 0 = žádný potenciál pro anticholinergní účinek, 1 = mírné anticholinergní účinky, na základě důkazů z údajů in vitro, že chemická látka má antagonistickou aktivitu na muskarinovém receptoru, 2 = středně silné anticholinergní účinky, na základě důkazů z literatury , informace předepisujícího lékaře nebo odborný posudek klinického anticholinergního účinku, 3 = silné anticholinergní účinky, na základě důkazů z literatury, odborného posudku nebo informací předepisujícího lékaře, že léky mohou způsobit delirium.

Celkové skóre ACB bude vypočítáno při přijetí a propuštění pro každého pacienta.

Nedostatečné užívání léků Nedostatečné užívání léků se týká vynechání léku, pokud existuje jasná indikace a žádné kontraindikace. Hodnocení nedostatečného využití bude probíhat prostřednictvím procesu sladění léků a pomocí hodnocení indexu nedostatečného využití (AOU).

V procesu sladění léků lékárník porovná aktuální lékový režim pacienta s léky doporučenými v propouštěcím dopise z obecné nemocnice as léky předepsanými/vydanými v komunitě. Účelem tohoto procesu je vysledovat jakýkoli lék, který byl neúmyslně vynechán z aktuálního seznamu léků pacienta.

Nedostatečné využití léků bude hodnoceno nástrojem AOU. Tento nástroj je určen pro hodnocení léků, které měly být předepsány poskytovatelem zdravotní péče, ale byly vynechány. Lékárník zkontroluje zdravotní dokumentaci každého pacienta při hledání jakéhokoli vynechání potřebného léku pro zjištěné aktivní onemocnění/stav.

Potřebný lék je definován jako lék, který je indikován nebo doporučen na základě současných praktických pokynů nebo dostupných důkazů.

Studie bude zahrnovat farmaceutickou kontrolu elektronických lékařských záznamů pacienta s cílem shromáždit následující údaje pro každého pacienta: MAI a ACB při přijetí a propuštění, počet léků přidaných nebo vysazených během rehabilitačního období, demografické údaje, funkční úroveň včetně před -funkční úrovně rehabilitace, kognitivní funkce (prostřednictvím mini-zkoušky duševního stavu) a klinická data včetně metabolického stavu (hladina vstupního albuminu), chronická onemocnění.

Podobně budou shromažďovány další faktory související s operací, včetně: typu zlomeniny, doby latence operace, doby latence rehabilitace a délky rehabilitačního pobytu (LOS).

výsledky rehabilitace pro každého pacienta budou registrovány včetně skóre FIM při přijetí a propuštění, motorického FIM, skóre MRFS a určení pacienta na konci rehabilitačního období.

Stejná data pro kontrolní skupinu budou shromážděna retrospektivně na konci období studie.