Innflytelsen fra klinisk farmasøyt på kvaliteten på legemiddelforskrivning og rehabiliteringsresultater hos pasienter med post-akutt hoftebrudd

En åpen randomisert prospektiv studie av eldre pasienter (65 år og eldre) innlagt for rehabilitering etter hoftebrudd. Alle studiedeltakere vil bli innlagt i samme geriatrisk-rehabiliteringsavdeling spesialisert på rehabilitering av geriatriske pasienter etter hoftebrudd ("D"-avdeling). Denne avdelingen er delt inn i 2 underenheter (D1 og D2) med samme pasientpopulasjon men forskjellig medisinsk og pleiepersonell.

Randomisering i denne studien vil være basert på opptaksunderenheten. Intervensjonsgruppen vil inkludere alle hoftebruddpasienter innlagt på D1 subenhet. Denne gruppen vil få en klinisk farmasøytgjennomgang av medisinene sine og en farmasøytisk rådgivning til det medisinske personalet de første dagene av innleggelsen (1-5 dager etter innleggelsen). Kontrollgruppen vil inkludere alle hoftebruddpasienter innlagt på D2 subenhet. Denne gruppen vil ikke motta noen farmasøytintervensjon under rehabiliteringen, med mindre farmasøyten blir bedt direkte om å gjennomgå en pasientjournal av lege- eller pleiepersonalet. I dette tilfellet vil den spesifikke pasienten bli ekskludert fra studien.

Farmasøytisk intervensjon vil inkludere en fullstendig medisingjennomgang av en klinisk farmasøyt med følgende prosess: medisinavstemming, medisineringsindikasjon og doseringssjekk, medisineringseffektivitet og hensiktsmessighetsvurdering, sjekk av interaksjoner mellom medikamenter eller medikament-sykdom, sjekk av medikamentduplikasjoner, lengde og kostnad for behandlingsevaluering.

Farmasøyten vil bruke følgende verktøy:

Evaluering av medikamentegnethet Medisinegnethet vil bli evaluert basert på MAI (medikamentegnethetsindeks) - et implisitt (vurderingsbasert) resultatmål. MAI er et mål på forskrivningsegnethet som vurderer ti elementer ved forskrivning: indikasjon, effektivitet, dose, korrekte anvisninger, praktiske anvisninger, medikament-legemiddel-interaksjoner, medikament-sykdom-interaksjoner, duplisering, varighet og kostnad. Selv om den er basert på implisitte kriterier, har indeksen operasjonelle definisjoner og eksplisitte instruksjoner som standardiserer vurderingsprosessen. Hvert medikament kan få en poengsum mellom 0-18, med en høyere poengsum som indikerer upassende av flere legemiddelelementer. Vurderingene genererer en vektet poengsum som fungerer som et oppsummerende mål på forskrivningsegnethet.

Den kliniske farmasøyten vil beregne MAI-score ved innleggelse og utskrivning for hver studiedeltaker.

Antikolinerg legemiddelbelastning Antikolinerg legemiddelbelastning vil bli vurdert etter en vanlig antikolinerg legemiddelskala. Den medisinske litteraturen beskriver flere antikolinerge medikamentskalaer. De fleste av disse vektene ble bygget av eksperter for å generere en antikolinergisk byrde for en spesifikk pasient basert på hans nåværende medikamentelle behandling. Evaluering av den antikolinerge byrden kan forutsi risikoen for en antikolinerg bivirkning hos den pasienten.

ACB (Antikolinergisk kognitiv byrde)-poengsum vil bestemme antikolinergisk byrde for hver pasient. ACB-skåren ble utviklet for å evaluere de kognitive effektene av antikolinerge medisiner. Verktøyet gir poeng for hver medisin basert på en ordinalskala. Hvert medikament kan få følgende poengsum: 0 = ingen potensial for antikolinerg effekt, 1 = svak antikolinerg effekt, basert på bevis fra in vitro data om at kjemiske enheter har antagonistaktivitet ved muskarin reseptor, 2 = moderat antikolinerg effekt, basert på bevis fra litteratur , forskrivers informasjon, eller ekspertuttalelser om klinisk antikolinerg effekt, 3 = sterke antikolinerge effekter, basert på bevis fra litteratur, ekspertuttalelser eller forskrivers informasjon om at medisiner kan forårsake delirium.

Den totale ACB-skåren vil bli beregnet ved innleggelse og utskrivning for hver pasient.

Underbruk av medisiner Underbruk av medisiner refererer til utelatelse av et legemiddel når det er en klar indikasjon og ingen kontraindikasjoner. Evalueringen av underbruk vil skje gjennom en medisinavstemmingsprosess og ved å bruke indeksen for vurdering av underutnyttelse (AOU).

I prosessen med medikamentavstemming vil farmasøyten sammenligne det gjeldende legemiddelregimet for pasienten med de anbefalte medisinene i utskrivningsbrevet fra det generelle sykehuset og med legemidlene som er foreskrevet/dispensert i samfunnet. Formålet med denne prosessen er å spore medisiner som utilsiktet ble utelatt fra pasientens gjeldende legemiddelliste.

Medikamentunderutnyttelse vil bli vurdert av AOU-verktøyet. Dette instrumentet er ment for evaluering av medisiner som burde vært foreskrevet av en helsepersonell, men som ble utelatt. Farmasøyten vil gjennomgå den medisinske filen til hver pasient på jakt etter utelatelse av et nødvendig medikament for en etablert aktiv sykdom/tilstand.

Et nødvendig legemiddel er definert som et legemiddel som er indisert eller anbefalt basert på gjeldende praksisretningslinjer eller tilgjengelig bevis.

Studien vil involvere farmasøytgjennomgang av pasientens elektroniske medisinske journaler for å samle inn følgende data for hver pasient: MAI og ACB ved innleggelse og utskrivning, antall legemidler lagt til eller stoppet i rehabiliteringsperioden, demografiske data, funksjonsnivå inkludert pre -rehabiliteringsfunksjonsnivåer, kognitiv funksjon (via den mini-mentale statusundersøkelsen) og kliniske data inkludert metabolsk tilstand (innleggelsesalbuminnivå), kroniske sykdommer.

På samme måte vil andre operasjonsrelaterte faktorer samles inn, inkludert: type brudd, operasjonslatensperiode, rehabiliteringslatensperiode og rehabiliteringsoppholdslengde (LOS).

rehabiliteringsresultatene for hver pasient vil være register inkludert FIM-skår ved innleggelse og utskrivning, motorisk FIM, MRFS-skår og pasientens destinasjon ved slutten av rehabiliteringsperioden.

De samme dataene for kontrollgruppen vil bli samlet inn retrospektivt ved slutten av studieperioden.