Comparaison de l'effet de l'ajout de kétamine par rapport à la dexmédétomidine à la bupivacaïne dans le bloc modifié Pec 11 sur le contrôle de la douleur postopératoire chez les patientes subissant une chirurgie mammaire

• Type d'étude : Essais contrôlés randomisés
• Cadre de l'étude : bloc opératoire des hôpitaux universitaires Ain Shams, Le Caire, Égypte
• Période d'étude : 6 mois .
• Méthode d'échantillonnage :

Les patients seront répartis aléatoirement en 3 groupes :

Groupe (PC) : recevra 30 ml de bupivacaïne à 0,25 % plus 2 ml de solution saline normale. Groupe (PK) : recevra 30 ml de bupivacaïne à 0,25 % ajoutée au chlorhydrate de kétamine

1 mg/kg dilué dans 2 ml de sérum physiologique. Groupe (PD) : recevra 30 ml de bupivacaïne à 0,25 % ajoutée à de la dexmédétomidine 1 ug/kg diluée dans 2 ml de solution saline normale. Procédure d'étude Suite à l'approbation du comité d'éthique de l'université locale, un consentement éclairé sera obtenu. Les détails de la technique anesthésique et du protocole de l'étude seront expliqués en détail lors de la visite préopératoire, et un consentement écrit sera obtenu de chaque patient avant son inclusion dans l'étude.

Dans la salle de pré-induction, les patients apprendront comment évaluer leur propre score de douleur à l'aide de l'échelle d'évaluation numérique (NRS) (0-10 ; 0 = pas de douleur, 10 = pire douleur imaginable) et comment utiliser l'appareil pour une analgésie contrôlée par le patient (PCA) l'électrocardiographie d'anesthésie (ECG), la pression artérielle non invasive (NIBP), la saturation artérielle en oxygène (Sao2) et le dioxyde de carbone de fin d'expiration (EtCo2) seront connectés au patient. Dans tous les groupes, une anesthésie générale sera induite en utilisant 2 μg/kg de fentanyl, 2,5 mg/kg de propofol et 1 mg/kg de lidocaïne. L'intubation endotrachéale sera facilitée par 0,5 d'atracurium et maintenue par 1 MAC de sévoflurane dans un mélange à 50 % d'oxygène et d'air, et les paramètres du ventilateur seront ajustés pour maintenir la normocapnie. Le bloc Pecs11 Modifié sera réalisé en utilisant, en approche plane, une aiguille de 80 mm à l'aide d'une sonde à ultrasons à réseau linéaire de haute fréquence (12Hz).

Le bloc Pec 11 modifié sera effectué en utilisant une approche à deux aiguilles, une aiguille de 80 mm (canule PajunkR SonoPlex Stim U.S.A) à l'aide d'une sonde à ultrasons à réseau linéaire de haute fréquence (SonositeR, Inc. ETATS-UNIS). La technique de bloc Pec 11 modifiée : la sonde échographique sera inclinée inférolatérale à partir du plan sagittal au niveau médioclaviculaire (comme dans le bloc du plexus brachial infraclaviculaire) l'artère et les veines axillaires sont localisées, puis la sonde sera déplacée latéralement jusqu'au petit pectoral et au dentelé les muscles antérieurs sont vus, après avoir localisé la 2ème côte immédiatement sous l'artère axillaire, la sonde à ultrasons se déplacera caudalement à partir de cette position jusqu'à ce que les troisième et quatrième côtes soient vues, la sonde est tournée de 90 degrés de sorte qu'elle se trouve transversalement et se déplacera latéralement vers la ligne axillaire antérieure gardant la troisième côte au centre de sorte que le bord latéral du petit pectoral soit identifié et au sommet de la troisième côte le muscle dentelé antérieur sera vu plus profondément vers le petit pectoral, l'aiguille sera alors avancée du côté médial au côté latéral parallèlement au faisceau d'ultrasons et 32 ​​ml de la solution seront injectés entre les muscles pectoralis minor et serratus anterior (8,9).

Pour chaque groupe, les constituants de la solution de 32 ml sont différents, pour le groupe PC (le groupe témoin), la solution de 32 ml ne contient que 0,25 % de bupivacaïne tandis que pour le groupe PK, elle contient 1 mg/kg de chlorhydrate de kétamine en plus de la bupivacaïne, tandis que pour le groupe PD, elle contient 1 ug /kg dexmétomedine en plus de la bupivacaïne. La chirurgie a débuté 30 minutes après l'administration du bloc. Le fentanyl 0,5 ug a été administré en bolus si la FC ou la PA augmentaient de 20 % au-dessus des valeurs de base, la bradycardie (FC < 50/minute) est traitée avec un bolus d'atropine de 0,5 mg et l'hypotension (20 % en dessous des valeurs de base) est traitée avec 10 mg bolus d'éphédrine. Les patients ont été extubés après une inversion neuromusculaire adéquate en utilisant de l'atropine 0,02 mg/kg et de la néostigmine 0,05 mg/kg.

Après cela, les patients ont été transférés à l'unité de soins post-anesthésie où ils ont été suivis et évalués pour les paramètres suivants : saturation en O2 (spo2), fréquence respiratoire (RR), pression artérielle non invasive (NIBP), fréquence cardiaque (HR) , et scores d'agitation de sédation à l'aide de l'échelle de sédation d'agitation de Richmond (RASS)( +4 = combatif +3 = très agité +2 = agité +1 = agité 0 = alerte et calme, -1 = somnolent, -2 = sédation légère, -3 = sédation modérée, -4 = sédation profonde, -5 = sédation non éveillée) (11) seront mesurés 5, 10, 20, 30, 45 et 60 min après l'opération . Les épisodes de nausées et de vomissements postopératoires, une échelle de sédation supérieure à 2, toute complication psychologique (comme des hallucinations, des rêves), sont enregistrés et traités. les nausées et les vomissements seront traités par l'ondansétron 4 mg IV, si les scores de l'échelle de sédation < -2, le patient recevra du flumazénil 0,15 mg IV pendant 15 secondes, et si le patient manifeste des hallucinations ou un RASS> + 1, 1 mg de midazolam IV sera administré.

Les scores de douleur (NRS) au repos et le mouvement du bras ipsilatéral seront enregistrés toutes les heures pendant 24 heures après l'opération. La consommation totale de fentanyl peropératoire et la consommation totale de morphine postopératoire pour les 24 premières heures postopératoires seront calculées et l'heure de la première demande d'analgésique sera enregistré. Lorsqu'une analgésie est demandée en postopératoire (une fois que la douleur est exprimée par le patient ou que le NRS était> 3) un bolus initial de morphine de 0,1 mg/kg suivi d'un bolus de 1 mg avec des périodes de verrouillage de 15 minutes sans perfusion de fond autorisée. Au bout de 24h, la satisfaction du patient vis-à-vis de l'analgésie post-opératoire qui a été notée sur une échelle à trois points, c'est-à-dire, bonne = plus satisfaite, moyenne = plutôt satisfaite, mauvaise = insatisfaite, sera évaluée.