Porównanie wpływu dodania ketaminy i deksmedetomidyny do bupiwakainy w zmodyfikowanym bloku Pec 11 na kontrolę bólu pooperacyjnego u pacjentek poddawanych operacji piersi

• Rodzaj badania: badania z randomizacją i grupą kontrolną
• Miejsce nauki: sala operacyjna szpitali uniwersyteckich Ain Shams, Kair, Egipt
• Okres nauki: 6 miesięcy.
• Metoda próbkowania:

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na 3 grupy:

Grupa (PC): otrzyma 30 ml 0,25% bupiwakainy plus 2 ml soli fizjologicznej. Grupa (PK): otrzyma 30 ml 0,25% bupiwakainy dodanej do chlorowodorku ketaminy

1 mg/kg rozcieńczony w 2 ml soli fizjologicznej. Grupa (PD): otrzyma 30 ml 0,25% bupiwakainy dodanej do deksmedetomidyny 1 μg/kg rozcieńczonej w 2 ml normalnej soli fizjologicznej. Procedura badania Po zatwierdzeniu przez lokalną uniwersytecką komisję etyczną uzyskana zostanie świadoma zgoda. Szczegóły techniki znieczulenia i protokołu badania zostaną w pełni wyjaśnione podczas wizyty przedoperacyjnej, a każdy pacjent uzyska pisemną zgodę przed włączeniem do badania.

W sali przedindukcyjnej pacjenci zostaną nauczeni, jak ocenić własną ocenę bólu za pomocą numerycznej skali ocen (NRS) (0-10; 0 = brak bólu, 10 = ból najgorszy, jaki można sobie wyobrazić) oraz jak korzystać z urządzenia przez analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA). Pacjenci we wszystkich grupach otrzymają doustnie 5 mg midazolamu na 2 godziny przed operacją. Po dotarciu na salę operacyjną do kończyny górnej zostanie wprowadzona kaniula dożylna rozmiaru A20, po przeciwnej stronie niż strona operowana. Przed wprowadzeniem elektrokardiografia anestezjologiczna (EKG), nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi (NIBP), wysycenie krwi tętniczej tlenem (Sao2) i końcowo-wydechowy dwutlenek węgla (EtCo2) zostaną podłączone do pacjenta. We wszystkich grupach znieczulenie ogólne zostanie wywołane 2 μg/kg fentanylu, 2,5 mg/kg propofolu i 1 mg/kg lidokainy. Intubacja dotchawicza będzie ułatwiona przez 0,5 atrakurium i utrzymywana przez 1 MAC sewofluranu w mieszaninie 50% tlen/powietrze, a parametry respiratora zostaną dostosowane w celu utrzymania normokapnii. Zmodyfikowany blok Pecs11 zostanie wykonany z podejścia płaskiego, igłą 80 mm, z wykorzystaniem sondy ultradźwiękowej z układem liniowym o wysokiej częstotliwości (12Hz).

Zmodyfikowany blok Pec 11 zostanie wykonany przy użyciu dwóch igieł, igły 80 mm (Pajunk® SonoPlex Stim cannula U.S.A) za pomocą liniowej sondy ultradźwiękowej o wysokiej częstotliwości (SonositeR, Inc. USA). Zmodyfikowana technika blokady Pec 11: sonda ultrasonograficzna zostanie umieszczona pod kątem dolno-bocznym od płaszczyzny strzałkowej na poziomie środkowoobojczykowym (tak samo jak w przypadku blokady splotu ramiennego podobojczykowego) zlokalizowana zostanie tętnica pachowa i żyły, następnie sonda zostanie przesunięta w bok aż do mięśnia piersiowego mniejszego i zębatego widoczne są mięśnie przednie, po zlokalizowaniu II żebra bezpośrednio pod tętnicą pachową sonda ultrasonograficzna będzie przesuwać się doogonowo z tej pozycji aż do uwidocznienia obu żeber III i IV, sonda jest obracana o 90 stopni tak, aby leżała poprzecznie i poruszała się bocznie w kierunku przednia linia pachowa utrzymująca trzecie żebro w centrum, tak że boczna granica mięśnia piersiowego mniejszego zostanie zidentyfikowana, a na szczycie trzeciego żebra mięsień zębaty przedni będzie widoczny głębiej do mięśnia piersiowego mniejszego, a następnie igła zostanie przesunięta od strony przyśrodkowej do bocznej równolegle do wiązki ultradźwiękowej i 32 ml roztworu zostanie wstrzyknięte pomiędzy mięsień piersiowy mniejszy i mięsień zębaty przedni (8,9).

Dla każdej grupy składniki roztworu 32 ml są różne, dla grupy PC (grupa kontrolna) 32 ml roztworu zawiera tylko 0,25% bupiwakainy, podczas gdy dla grupy PK zawiera 1 mg/kg chlorowodorku ketaminy oprócz bupiwakainy, podczas gdy dla grupy PD zawiera 1 ug /kg deksmetomedyny oprócz bupiwakainy. Operacja rozpoczęła się 30 minut po podaniu blokady. Fentanyl 0,5 ug podawano w bolusie, jeśli HR lub BP wzrosło o 20% powyżej wartości wyjściowych, bradykardię (HR <50/min) leczono 0,5 mg atropiny w bolusie, a niedociśnienie (20% poniżej wartości wyjściowych) leczono 10 mg bolusy efedryny. Pacjentów ekstubowano po odpowiednim odwróceniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą atropiny 0,02 mg/kg i 0,05 mg/kg neostygminy.

Następnie pacjenci zostali przeniesieni na oddział opieki po znieczuleniu, gdzie byli obserwowani i oceniani pod kątem następujących parametrów: wysycenie tlenem (spo2), częstość oddechów (RR), nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP), tętno (HR). , a wyniki pobudzenia uspokojenia za pomocą skali Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (+4=wojowniczy +3=bardzo pobudzony +2=pobudzony +1=niespokojny 0=czujny i spokojny,-1=senny,-2=lekkie uspokojenie,-3 = umiarkowana sedacja, -4 = głęboka sedacja, -5 = sedacja nie dająca się obudzić) (11) będzie mierzona 5, 10, 20, 30, 45 i 60 minut po operacji. Epizody pooperacyjnych nudności i wymiotów, uspokojenie w skali powyżej 2, wszelkie powikłania psychiczne (jak halucynacje, sny) są rejestrowane i leczone. nudności i wymioty będą leczone ondansetronem 4mg IV, jeśli wyniki skali sedacji < -2 pacjent otrzyma flumazenil 0,15mg IV przez 15 sekund, a jeśli pacjent ma omamy lub RASS >+1, zostanie podany 1mg midazolamu IV.

Oceny bólu (NRS) w spoczynku i ruchu ramienia po tej samej stronie będą rejestrowane co godzinę przez 24 godziny po operacji. Całkowite śródoperacyjne zużycie fentanylu i całkowite pooperacyjne zużycie morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji zostanie obliczone, a czas pierwszej prośby o podanie środka przeciwbólowego zostanie nagrany. Gdy po operacji wymagane jest znieczulenie (gdy pacjent wyraził ból lub NRS >3), należy podać początkowy bolus morfiny 0,1 mg/kg, a następnie bolus 1 mg z 15-minutowymi okresami blokady bez dozwolonego wlewu podstawowego. Po upływie 24 h zostanie oceniona satysfakcja pacjenta z analgezji pooperacyjnej, która została oceniona w trzystopniowej skali, tj. dobry = najbardziej zadowolony, średni = raczej zadowolony, zły = niezadowolony.