Jämföra effekten av att lägga till ketamin kontra dexmedetomidin till bupivacain i Pec 11 Modified Block på postoperativ smärtkontroll hos patienter som genomgår bröstkirurgi

• Typ av studie: Randomiserade kontrollerade studier
• Studiemiljö: Operationssalen vid Ain Shams universitetssjukhus, Kairo, Egypten
• Studietid: 6 månader.
• Testmetod:

Patienterna kommer att delas in slumpmässigt i tre grupper:

Grupp (PC): kommer att få 30 ml 0,25 % bupivakain plus 2 ml normal koksaltlösning. Grupp (PK): kommer att få 30 ml 0,25 % bupivakain tillsatt till ketaminhydroklorid

1 mg/kg utspädd i 2 ml normal koksaltlösning. Grupp (PD): kommer att få 30 ml 0,25 % bupivakain tillsatt dexmedetomidin 1 ug/kg utspädd i 2 ml normal koksaltlösning. Studieprocedur Efter godkännande av lokal universitets etiska kommitté kommer informerat samtycke att erhållas. Detaljer om anestesitekniken och studieprotokollet kommer att förklaras fullständigt vid det preoperativa besöket, och skriftligt medgivande kommer att erhållas från varje patient innan inkludering i studien.

I pre-induktionsrummet kommer patienterna att läras hur man bedömer sin egen smärtpoäng med hjälp av den numeriska betygsskalan (NRS) (0-10; 0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta) och hur man använder apparaten för en patientkontrollerad analgesi (PCA) .Patienter i alla grupper kommer att få 5 mg oralt midazolam 2 timmar före operationen. En 20 gauge IV-kanyl kommer att föras in i den övre extremiteten kontralateralt till operationssidan när de når operationssalen. Innan induktion av anestesielektrokardiografi (EKG), icke-invasivt blodtryck (NIBP), arteriell syremättnad (Sao2) och sluttidal koldioxid (EtCo2) kommer att kopplas till patienten. I alla grupper kommer generell anestesi att induceras med 2 μg/kg fentanyl, 2,5 mg/kg propofol och 1 mg/kg lidokain. Endotrakeal intubation kommer att underlättas av 0,5 atracurium och upprätthölls av 1 MAC sevofluran i 50 % syre/luftblandning, och ventilatorparametrar kommer att justeras för att upprätthålla normokapni. Det modifierade Pecs11-blocket kommer att göras med hjälp av en 80 mm nål i plan, med en linjär array-ultraljudssond med hög frekvens (12Hz).

Det modifierade Pec 11-blocket kommer att göras med två nålar, en 80 mm nål (PajunkR SonoPlex Stim-kanyl U.S.A) med hjälp av linjär array-ultraljudssond av hög frekvens (SonositeR, Inc. U.S.A.). Den modifierade Pec 11-blockeringstekniken: Ultraljudssonden kommer att vinklas inferolateralt från sagittalplanet på mitten av klavikulära nivån (samma som i infraklavikulärt plexus brachialisblock) axillärartären och venerna är lokaliserade, sedan kommer sonden att flyttas i sidled tills pectoralis minor och serratus främre muskler ses, efter att ha lokaliserat 2:a revbenet omedelbart under axillärartären kommer ultraljudssonden att röra sig caudalt från denna position tills både det tredje och fjärde revbenet ses, sonden roteras 90 grader så att den ligger tvärs och kommer att röra sig i sidled mot den främre axillärlinjen som håller det tredje revbenet i mitten så att den laterala gränsen för pectoralis minor kommer att identifieras och på toppen av det tredje revbenet kommer serratus anterior muskeln att ses djupare till pectoralis minor, nålen kommer då att flyttas fram från den mediala till laterala sidan parallellt med ultraljudsstrålen och 32 ml av lösningen kommer att injiceras mellan pectoralis minor och serratus anterior muskler (8,9).

För varje grupp är 32 ml-lösningens beståndsdelar olika, för PC-gruppen (kontrollgruppen) innehåller 32 ml-lösningen endast 0,25 % bupivakain medan den för grupp PK innehåller 1 mg/kg ketaminhydroklorid förutom bupivakain, medan den för grupp PD innehåller 1 ug /kg dexmetomedin utöver bupivakain. Operation startade 30 minuter efter att blockeringen har getts. Fentanyl 0,5 ug gavs som bolus om HR eller BP steg 20 % över utgångsvärdena, bradykardi (HR<50/minut) behandlas med atropin 0,5 mg bolus och hypotoni (20 % under utgångsvärdena) behandlas med 10 mg bolus av efedrin. Patienterna extuberades efter adekvat neuromuskulär reversering med atropin 0,02 mg/kg och 0,05 mg/kg neostigmin.

Därefter överfördes patienterna till post-anestesiavdelningen där de följdes upp och bedömdes för följande parametrar: O2 saturation(spo2),Andningsfrekvens(RR), Icke-invasivt blodtryck(NIBP),Hjärtfrekvens(HR) , och Sedation agitation poäng med Richmond Agitation Sedation Scale(RASS)( +4=stridslysten +3=mycket upprörd +2=upprörd +1=rastlös 0=alert och lugn,-1=sömnig,-2=lätt sedering,-3 =måttlig sedering ,-4=djupsedering,-5=umlösbar sedering) (11) kommer att mätas 5, 10, 20, 30, 45 och 60 min postoperativt. Episoder av postoperativt illamående och kräkningar, sederingsskala över 2, eventuella psykologiska komplikationer (som hallucinationer, drömmar) registreras och behandlas. illamående och kräkningar kommer att behandlas med ondansetron 4 mg IV, om sedationsskala poäng < -2 kommer patienten att få flumazenil 0,15 mg IV under 15 sekunder, och om patienten manifesterar hallucinationer eller RASS >+1, kommer 1 mg Midazolam IV att ges.

Smärtpoäng (NRS) vid vila och rörelse av den ipsilaterala armen kommer att registreras varje timme under 24 timmar postoperativt. Total intraoperativ fentanylförbrukning och total postoperativ morfinförbrukning under de första 24 timmarna postoperativ kommer att beräknas och tidpunkten för den första begäran om analgetikum kommer att spelas in. När analgesi efterfrågas postoperativt (när smärtan har uttryckts av patienten eller NRS var>3) en initial morfinbolus på 0,1 mg/kg följt av 1 mg bolus med en lockoutperiod på 15 minuter utan bakgrundsinfusion tillåten. I slutet av 24 timmar kommer patientens tillfredsställelse med den postoperativa analgesin som bedömdes på en tregradig skala, d.v.s. bra = mest nöjd, genomsnittlig = något nöjd, dålig = missnöjd, att bedömas.