Comparando o efeito da adição de cetamina versus dexmedetomidina à bupivacaína no bloco modificado Pec 11 no controle da dor pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de mama

• Tipo de estudo: Ensaios clínicos randomizados
• Cenário do estudo: Sala de operações dos Hospitais da Universidade Ain Shams, Cairo, Egito
• Período de estudo: 6 meses.
• Método de amostragem:

Os pacientes serão subdivididos aleatoriamente em 3 grupos:

Grupo (PC): receberá 30 ml de bupivacaína a 0,25% mais 2 ml de soro fisiológico. Grupo (PK): receberá 30 ml de bupivacaína 0,25% adicionado ao cloridrato de cetamina

1mg/kg diluído em 2ml de soro fisiológico. Grupo (PD): receberá 30 ml de bupivacaína a 0,25% acrescida de dexmedetomidina 1ug/kg diluída em 2 ml de soro fisiológico. Procedimento do estudo Após a aprovação do comitê de ética da universidade local, o consentimento informado será obtido. Os detalhes da técnica anestésica e do protocolo do estudo serão totalmente explicados na visita pré-operatória, e o consentimento por escrito será obtido de cada paciente antes da inclusão no estudo.

Na sala de pré-indução, os pacientes aprenderão como avaliar sua própria pontuação de dor usando a escala numérica de classificação (NRS) (0-10; 0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável) e como usar o dispositivo para uma analgesia controlada pelo paciente (PCA). Os pacientes em todos os grupos receberão 5mg de midazolam oral, 2 horas antes da cirurgia. Uma cânula IV de calibre 20 será inserida no membro superior contralateral ao lado da cirurgia ao chegar à sala de cirurgia. Antes da indução da eletrocardiografia anestésica (ECG), pressão arterial não invasiva (NIBP), saturação arterial de oxigênio (Sao2) e dióxido de carbono expirado final (EtCo2) serão conectados ao paciente. Em todos os grupos a anestesia geral será induzida com fentanil 2 μg/kg, propofol 2,5mg/kg e lidocaína 1 mg/kg. A intubação endotraqueal será facilitada por 0,5 atracúrio e mantida por 1 CAM de sevoflurano em mistura de 50% Oxigênio/ar, e os parâmetros do ventilador serão ajustados para manter a normocapnia. O bloqueio Pecs11 Modificado será feito por meio de abordagem no plano, uma agulha de 80 mm usando sonda de ultrassom linear array de alta frequência (12Hz).

O bloqueio Pec 11 modificado será feito por meio de abordagem de duas agulhas, uma agulha de 80 mm (PajunkR SonoPlex Stim cannula U.S.A) com o auxílio de sonda de ultrassom linear array de alta frequência (SonositeR, Inc. EUA). A técnica de bloqueio Pec 11 modificada: A sonda de ultrassom será angulada inferolateralmente a partir do plano sagital do nível hemiclavicular (o mesmo que no bloqueio infraclavicular do plexo braquial), a artéria e as veias axilares serão localizadas, então a sonda será movida lateralmente até o peitoral menor e o serrátil os músculos anteriores são vistos, depois de localizar a 2ª costela imediatamente abaixo da artéria axilar, a sonda de ultrassom se moverá caudalmente a partir desta posição até que a terceira e a quarta costelas sejam vistas, a sonda é girada 90 graus para que fique transversalmente e se mova lateralmente em direção a linha axilar anterior mantendo a terceira costela no centro de modo que a borda lateral do peitoral menor seja identificada e no topo da terceira costela o músculo serrátil anterior será visto mais profundamente ao peitoral menor, a agulha então será avançada de medial para lateral paralelo ao feixe de ultrassom e 32ml da solução serão injetados entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior (8,9).

Para cada grupo, os constituintes da solução de 32ml são diferentes, para o grupo PC (o grupo controle) a solução de 32ml contém apenas 0,25% de bupivacaína, enquanto para o grupo PK contém 1mg/kg de cloridrato de cetamina além de bupivacaína, enquanto para o grupo PD contém 1ug /kg dexmetomedine em adição à bupivacaína. A cirurgia começou 30 minutos após a aplicação do bloqueio. Fentanil 0,5ug foi administrado em bolus se a FC ou a PA subiram 20% acima dos valores basais, a bradicardia (FC<50/minuto) foi tratada com atropina 0,5mg em bolus e a hipotensão (20% abaixo dos valores basais) foi tratada com 10mg bolus de efedrina. Os pacientes foram extubados após reversão neuromuscular adequada com atropina 0,02mg/kg e neostigmina 0,05mg/kg.

Em seguida, os pacientes foram transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica, onde foram acompanhados e avaliados quanto aos seguintes parâmetros: Saturação de O2 (spo2), Frequência respiratória (FR), Pressão arterial não invasiva (NIBP), Frequência cardíaca (FC) , e Pontuações de agitação de sedação usando a Escala de Sedação de Agitação de Richmond (RASS) ( +4=combativo +3=muito agitado +2=agitado +1=inquieto 0=alerta e calmo,-1=sonolento,-2=sedação leve,-3 =sedação moderada,-4=sedação profunda,-5=sedação não despertável) (11) será medido 5, 10, 20, 30, 45 e 60 min de pós-operatório. Episódios de náuseas e vômitos pós-operatórios, escala de sedação acima de 2, quaisquer complicações psicológicas (como alucinações, sonhos), são registrados e tratados. náuseas e vômitos serão tratados com ondansetrona 4mg IV, se os escores da escala de sedação < -2 o paciente receberá flumazenil 0,15mg IV em 15 segundos, e se o paciente manifestar alucinação ou RASS >+1, 1mg de Midazolam IV será administrado.

Os escores de dor (NRS) em repouso e movimento do braço ipsilateral serão registrados a cada hora durante 24 horas de pós-operatório. O consumo total de fentanil intraoperatório e o consumo total de morfina pós-operatória nas primeiras 24 horas de pós-operatório serão calculados e o tempo da primeira solicitação de analgésico será gravado. Quando a analgesia é solicitada no pós-operatório (uma vez que a dor é expressa pelo paciente ou o NRS foi>3), um bolus inicial de morfina de 0,1mg/kg seguido de um bolus de 1mg com períodos de bloqueio de 15 minutos sem infusão de fundo permitida. Ao final de 24 horas, será avaliada a satisfação do paciente com a analgesia pós-operatória, avaliada em uma escala de três pontos, ou seja, bom = muito satisfeito, médio = um pouco satisfeito, ruim = insatisfeito.