Porovnání účinku přidání ketaminu versus dexmedetomidin k bupivakainu v modifikovaném bloku Pec 11 na potlačení pooperační bolesti u pacientek podstupujících operaci prsu

• Typ studie: Randomizované kontrolované studie
• Studijní prostředí: Operační sál univerzitních nemocnic Ain Shams, Káhira, Egypt
• Doba studia: 6 měsíců.
• Metoda odběru vzorků:

Pacienti budou náhodně rozděleni do 3 skupin:

Skupina (PC): obdrží 30 ml 0,25% bupivakainu plus 2 ml normálního fyziologického roztoku. Skupina (PK): obdrží 30 ml 0,25% bupivakainu přidaného ke ketamin hydrochloridu

1 mg/kg zředěný ve 2 ml normálního fyziologického roztoku. Skupina (PD): obdrží 30 ml 0,25% bupivakainu přidaného k dexmedetomidinu 1 ug/kg zředěného ve 2 ml normálního fyziologického roztoku. Postup studie Po schválení místní univerzitní etickou komisí bude získán informovaný souhlas. Podrobnosti o anestetické technice a protokolu studie budou plně vysvětleny při předoperační návštěvě a před zařazením do studie bude od každého pacienta získán písemný souhlas.

Na předindukčním sále se pacienti naučí, jak hodnotit své vlastní skóre bolesti pomocí numerické hodnotící škály (NRS) (0-10; 0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest) a jak používat zařízení pro pacientem kontrolovaná analgezie (PCA). Pacienti ve všech skupinách dostanou 5 mg perorálně midazolamu 2 hodiny před operací. Po dosažení operačního sálu bude do horní končetiny kontralaterálně ke straně chirurgického zákroku zavedena IV kanyla A20. anesteziologická elektrokardiografie (EKG), neinvazivní krevní tlak (NIBP), arteriální saturace kyslíkem (Sao2) a end-tidal oxid uhličitý (EtCo2) budou připojeny k pacientovi. Ve všech skupinách bude vyvolána celková anestezie použitím 2 μg/kg fentanylu, 2,5 mg/kg propofolu a 1 mg/kg lidokainu. Endotracheální intubace bude usnadněna 0,5 atracuria a bude udržována 1 MAC sevofluranem v 50% směsi kyslík/vzduch a parametry ventilátoru budou upraveny tak, aby byla zachována normokapnie. Blok Pecs11 Modified bude proveden pomocí rovinného přístupu, 80mm jehly s použitím lineární ultrazvukové sondy vysoké frekvence (12Hz).

Modifikovaný blok Pec 11 bude proveden pomocí dvoujehlového přístupu, 80 mm jehly (kanyla PajunkR SonoPlex Stim U.S.A) s pomocí vysokofrekvenční ultrazvukové sondy s lineárním polem (SonositeR, Inc. U.S.A). Modifikovaná technika bloku Pec 11: Ultrazvuková sonda bude nakloněna inferolaterálně od sagitální roviny střední klíčenky (stejně jako u blokády infraklavikulárního brachiálního plexu), lokalizována axillaris arteria a žíly, poté bude sonda posunuta laterálně až k pectoralis minor a serratus jsou vidět přední svaly, po umístění 2. žebra bezprostředně pod axilární tepnou se ultrazvuková sonda bude pohybovat kaudálně z této polohy, dokud není vidět třetí a čtvrté žebro, sonda se otočí o 90 stupňů tak, že leží příčně a bude se pohybovat laterálně směrem k přední axilární linie držící třetí žebro ve středu tak, aby byla identifikována laterální hranice pectoralis minor, a na vrcholu třetího žebra bude vidět pilovitý přední sval hlouběji k pectoralis minor, jehla se poté posune z mediální na laterální stranu rovnoběžně s ultrazvukovým paprskem a 32 ml roztoku bude injikováno mezi malý pectoralis a serratus anterior [8,9].

Pro každou skupinu jsou složky roztoku 32 ml odlišné, pro skupinu PC (kontrolní skupina) obsahuje 32 ml roztok pouze 0,25 % bupivakainu, zatímco pro skupinu PK obsahuje kromě bupivakainu 1 mg/kg ketamin hydrochloridu, zatímco pro skupinu PD obsahuje 1 ug /kg dexmetomedinu navíc k bupivakainu. Operace začala 30 minut po podání bloku. Fentanyl 0,5 ug byl podán jako bolus, pokud srdeční frekvence nebo TK stouply o 20 % nad výchozí hodnoty, bradykardie (HR<50/minutu) byla léčena bolusem atropinu 0,5 mg a hypotenze (20 % pod výchozími hodnotami) byla léčena 10 mg bolusy efedrinu. Pacienti byli extubováni po adekvátní neuromuskulární reverzi pomocí atropinu 0,02 mg/kg a 0,05 mg/kg neostigminu.

Poté byli pacienti převezeni na oddělení poanesteziologické péče, kde byli sledováni a hodnoceny z hlediska následujících parametrů: saturace O2 (spo2), dechová frekvence (RR), neinvazivní krevní tlak (NIBP), srdeční frekvence (HR) a skóre sedace agitace pomocí Richmondovy škály sedace agitace (RASS) ( +4=bojová +3=velmi rozrušená +2=neklidná +1=neklidná 0=pozorná a klidná,-1=ospalost,-2=lehká sedace,-3 =střední sedace,-4=hluboká sedace,-5=neprobuditelná sedace) (11) bude měřena 5, 10, 20, 30, 45 a 60 minut po operaci. Epizody pooperační nevolnosti a zvracení, stupnice sedace nad 2, jakékoli psychické komplikace (jako halucinace, sny), jsou zaznamenávány a léčeny. nevolnost a zvracení budou léčeny ondansetronem 4 mg IV, pokud skóre na stupnici sedace < -2, pacient dostane flumazenil 0,15 mg IV po dobu 15 sekund a pokud pacient vykazuje halucinace nebo RASS >+1, bude mu podán 1 mg Midazolam IV.

Skóre bolesti (NRS) v klidu a pohybu ipsilaterální paže budou zaznamenávány každou hodinu po dobu 24 hodin po operaci. Vypočte se celková intraoperační spotřeba fentanylu a celková pooperační spotřeba morfinu za prvních 24 hodin po operaci a čas první žádosti o analgetikum bude zaznamenáno. Když je pooperačně požadována analgezie (jakmile pacient vyjádřil bolest nebo NRS byla > 3 ), počáteční bolus morfinu 0,1 mg/kg následovaný bolusem 1 mg s 15minutovou blokovací periodou bez povolené infuze pozadí. Na konci 24 hodin bude hodnocena spokojenost pacienta s pooperační analgezií, která byla hodnocena na tříbodové škále, tj. dobrá = nejvíce spokojená, průměrná = poněkud spokojená, špatná = nespokojená.