Sammenligning av effekten av å legge til ketamin versus dexmedetomidin til bupivakain i Pec 11 Modified Block på postoperativ smertekontroll hos pasienter som gjennomgår brystkirurgi

• Type studie: Randomiserte kontrollerte studier
• Studiemiljø: Operasjonssaler ved Ain Shams universitetssykehus, Kairo, Egypt
• Studieperiode: 6 måneder.
• Prøvetakingsmetode:

Pasienter vil bli delt inn tilfeldig i 3 grupper:

Gruppe (PC): vil motta 30 ml 0,25 % bupivakain pluss 2 ml vanlig saltvann. Gruppe (PK): vil motta 30 ml 0,25 % bupivakain tilsatt ketaminhydroklorid

1mg/kg fortynnet i 2ml vanlig saltvann. Gruppe (PD): vil motta 30 ml 0,25 % bupivakain tilsatt dexmedetomidin 1 ug/kg fortynnet i 2 ml vanlig saltvann. Studieprosedyre Etter godkjenning av lokal universitets etiske komité, vil informert samtykke innhentes. Detaljer om anestesiteknikken og studieprotokollen vil bli fullstendig forklart ved det preoperative besøket, og skriftlig samtykke vil bli innhentet fra hver pasient før inkludering i studien.

På pre-induksjonsrommet vil pasientene bli undervist i hvordan de kan vurdere sin egen smertescore ved hjelp av den numeriske vurderingsskalaen (NRS) (0-10; 0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelig smerte) og hvordan man bruker apparatet for en pasientkontrollert analgesi (PCA). Pasienter i alle grupper vil få 5 mg oral midazolam 2 timer før operasjonen. En 20 gauge IV-kanyle settes inn i overekstremiteten kontralateralt til siden av operasjonen når de kommer til operasjonssalen. Før induksjon av anestesielektrokardiografi (EKG), ikke-invasivt blodtrykk (NIBP), arteriell oksygenmetning (Sao2) og endetidal karbondioksid (EtCo2) vil kobles til pasienten. I alle grupper vil generell anestesi bli indusert med 2 μg/kg fentanyl, 2,5 mg/kg propofol og 1 mg/kg lidokain. Endotrakeal intubasjon vil bli forenklet av 0,5 atracurium og ble opprettholdt av 1 MAC sevofluran i 50 % oksygen/luftblanding, og ventilatorparametere vil bli justert for å opprettholde normokapni. Pecs11 Modified-blokken vil bli utført ved å bruke en 80 mm nål i plan tilnærming med lineær array-ultralydsonde med høy frekvens (12Hz).

Den modifiserte Pec 11-blokken vil bli utført ved hjelp av to-nåls-tilnærming, en 80 mm nål (PajunkR SonoPlex Stim-kanyle U.S.A) ved hjelp av lineær array-ultralydsonde med høy frekvens (SonositeR, Inc. U.S.A.). Den modifiserte Pec 11-blokkeringsteknikken: Ultralydsonden vil vinkles inferolateralt fra sagittalplanet på midclavicular nivå (samme som i infraclavicular brachial plexus-blokk) aksillærarterien og venene er lokalisert, deretter vil sonden flyttes lateralt til pectoralis minor og serratus fremre muskler ses, etter å ha lokalisert 2. ribben rett under aksillærarterien, vil ultralydsonden bevege seg caudalt fra denne posisjonen til både tredje og fjerde ribben er sett, sonden roteres 90 grader slik at den ligger på tvers og vil bevege seg lateralt mot den fremre aksillærlinjen som holder det tredje ribben i midten slik at sidekanten til pectoralis minor vil bli identifisert, og på toppen av det tredje ribben vil serratus anterior-muskelen sees dypere til pectoralis minor, nålen vil da bli fremført fra medial til lateral side parallelt med ultralydstrålen og 32ml av løsningen vil bli injisert mellom pectoralis minor og serratus anterior muskler (8,9).

For hver gruppe er 32ml-løsningens bestanddeler forskjellige, for PC-gruppen (kontrollgruppen) inneholder 32ml-løsningen bare 0,25 % bupivakain, mens den for gruppe PK inneholder 1 mg/kg ketaminhydroklorid i tillegg til bupivakain, mens den for gruppe PD inneholder 1 ug. /kg dexmetomedin i tillegg til bupivakain. Kirurgi startet 30 minutter etter at blokkeringen er gitt. Fentanyl 0,5 ug ble gitt som bolus hvis HR eller BP steg 20 % over baseline-verdiene, bradykardi (HR<50/minutt) behandles med atropin 0,5 mg bolus, og hypotensjon (20 % under baseline-verdiene) behandles med 10 mg bolus av efedrin. Pasientene ble ekstubert etter tilstrekkelig nevromuskulær reversering ved bruk av atropin 0,02 mg/kg og 0,05 mg/kg neostigmin.

Deretter ble pasientene overført til post-anestesiavdelingen hvor de ble fulgt opp og vurdert for følgende parametere: O2-metning(spo2),Respirasjonsfrekvens(RR), Ikke-invasivt blodtrykk(NIBP),Hjertefrekvens(HR) , og Sedation agitation score ved bruk av Richmond Agitation Sedation Scale(RASS)( +4=kampvillig +3=veldig opphisset +2=agitert +1=urolig 0=våken og rolig,-1=døsig,-2=lett sedasjon,-3 =moderat sedasjon ,-4=deepsedasjon,-5=unøsbar sedasjon) (11) vil bli målt 5, 10, 20, 30, 45 og 60 min postoperativt. Episoder med postoperativ kvalme og oppkast, sedasjonsskala over 2, eventuelle psykologiske komplikasjoner (som hallusinasjoner, drømmer), registreres og behandles. kvalme og oppkast vil bli behandlet med ondansetron 4mg IV, hvis sedasjonsskala skår < -2 vil pasienten få flumazenil 0,15mg IV i løpet av 15 sekunder, og hvis pasienten manifesterer hallusinasjoner eller RASS >+1, vil 1mg Midazolam IV bli gitt.

Smerteskår (NRS) ved hvile og bevegelse av ipsilateral arm vil bli registrert hver time i 24 timer postoperativt. Totalt intraoperativt fentanylforbruk, og totalt postoperativt morfinforbruk de første 24 timene postoperativt vil bli beregnet og tidspunktet for første forespørsel om analgetikum vil bli tatt opp. Når analgesi etterspørres postoperativt (når smerten er uttrykt av pasienten eller NRS var>3) en initial morfinbolus på 0,1 mg/kg etterfulgt av 1 mg bolus med en lockout-perioder på 15 minutter uten bakgrunnsinfusjon tillatt. Ved slutten av 24 timer vil pasientens tilfredshet med den postoperative analgesien som ble vurdert på en trepunktsskala, dvs. god = mest fornøyd, gjennomsnittlig = noe fornøyd, dårlig = misfornøyd, vurderes.