Comparación del efecto de agregar ketamina versus dexmedetomidina a la bupivacaína en el bloque modificado Pec 11 en el control del dolor posoperatorio en pacientes sometidas a cirugía mamaria

• Tipo de estudio: ensayos controlados aleatorios
• Lugar de estudio: quirófano de los hospitales universitarios de Ain Shams, El Cairo, Egipto
• Período de estudio: 6 meses.
• Método de muestreo:

Los pacientes se subdividirán aleatoriamente en 3 grupos:

Grupo (PC): recibirá 30 ml de bupivacaína al 0,25 % más 2 ml de solución salina normal. Grupo (PK): recibirá 30 ml de bupivacaína al 0,25 % añadida al clorhidrato de ketamina

1 mg/kg diluido en 2 ml de solución salina normal. Grupo (PD): recibirá 30 ml de bupivacaína al 0,25% adicionada a dexmedetomidina 1ug/kg diluida en 2 ml de suero fisiológico. Procedimiento del estudio Tras la aprobación del comité de ética de la universidad local, se obtendrá el consentimiento informado. Los detalles de la técnica anestésica y el protocolo del estudio se explicarán en detalle en la visita preoperatoria y se obtendrá el consentimiento por escrito de cada paciente antes de su inclusión en el estudio.

En la sala de preinducción, se enseñará a los pacientes cómo evaluar su propia puntuación de dolor utilizando la escala de calificación numérica (NRS) (0-10; 0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable) y cómo utilizar el dispositivo durante un analgesia controlada por el paciente (PCA). Los pacientes de todos los grupos recibirán 5 mg de midazolam por vía oral, 2 horas antes de la cirugía. Se insertará una cánula IV de calibre 20 en el miembro superior contralateral al lado de la cirugía al llegar a la sala de operaciones. La electrocardiografía (ECG) de anestesia, la presión arterial no invasiva (NIBP), la saturación de oxígeno arterial (Sao2) y el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCo2) se conectarán al paciente. En todos los grupos se inducirá la anestesia general con fentanilo 2 μg/kg, propofol 2,5 mg/kg y lidocaína 1 mg/kg. La intubación endotraqueal se facilitará con 0,5 de atracurio y se mantendrá con 1 MAC de sevoflurano en una mezcla de aire y oxígeno al 50 %, y se ajustarán los parámetros del ventilador para mantener la normocapnia. El bloque Pecs11 Modificado se realizará mediante abordaje en plano, aguja de 80 mm mediante sonda de ultrasonido de matriz lineal de alta frecuencia (12Hz).

El bloqueo de Pec 11 modificado se realizará mediante abordaje con dos agujas, una aguja de 80 mm (cánula PajunkR SonoPlex Stim U.S.A) con la ayuda de una sonda de ultrasonido de matriz lineal de alta frecuencia (SonositeR, Inc. EE.UU). La técnica de bloqueo Pec 11 modificado: La sonda de ultrasonido se inclinará inferolateral desde el plano sagital del nivel medioclavicular (igual que en el bloqueo del plexo braquial infraclavicular) se ubican la arteria y las venas axilares, luego la sonda se moverá lateralmente hasta el pectoral menor y el serrato. se ven los músculos anteriores, después de ubicar la segunda costilla inmediatamente debajo de la arteria axilar, la sonda de ultrasonido se moverá caudalmente desde esta posición hasta que se vean la tercera y la cuarta costillas, la sonda se gira 90 grados para que quede transversalmente y se mueva lateralmente hacia la línea axilar anterior manteniendo la tercera costilla en el centro para que se identifique el borde lateral del pectoral menor y en la parte superior de la tercera costilla se verá el músculo serrato anterior más profundo al pectoral menor, luego se avanzará la aguja del lado medial al lateral paralelo al haz de ultrasonido y se inyectarán 32ml de la solución entre los músculos pectoral menor y serrato anterior (8,9).

Para cada grupo, los componentes de la solución de 32 ml son diferentes, para el grupo PC (el grupo de control) la solución de 32 ml contiene solo 0,25 % de bupivacaína mientras que para el grupo PK contiene 1 mg/kg de clorhidrato de ketamina además de bupivacaína, mientras que para el grupo PD contiene 1 ug /kg dexmetomedina además de bupivacaína. La cirugía comenzó 30 minutos después de haber aplicado el bloqueo. Se administró fentanilo 0,5 ug en bolo si la FC o la PA aumentaron un 20 % por encima de los valores basales, la bradicardia (FC <50/minuto) se trató con un bolo de 0,5 mg de atropina y la hipotensión (20 % por debajo de los valores basales) se trató con 10 mg bolos de efedrina. Los pacientes fueron extubados después de una reversión neuromuscular adecuada utilizando atropina 0,02 mg/kg y 0,05 mg/kg de neostigmina.

Después de eso, los pacientes fueron transferidos a la unidad de cuidados postanestésicos donde fueron seguidos y evaluados para los siguientes parámetros: saturación de O2 (spo2), frecuencia respiratoria (RR), presión arterial no invasiva (NIBP), frecuencia cardíaca (HR) , y puntajes de agitación por sedación utilizando la escala de sedación por agitación de Richmond (RASS)( +4 = combativo +3 = muy agitado +2 = agitado +1 = inquieto 0 = alerta y tranquilo, -1 = somnoliento, -2 = sedación ligera, -3 = sedación moderada, -4 = sedación profunda, -5 = sedación no despertable) (11) se medirá 5, 10, 20, 30, 45 y 60 minutos después de la operación. Se registran y tratan los episodios de náuseas y vómitos postoperatorios, escala de sedación superior a 2, cualquier complicación psicológica (como alucinaciones, sueños). las náuseas y los vómitos se tratarán con ondansetrón 4 mg IV, si las puntuaciones en la escala de sedación son < -2, el paciente recibirá flumazenil 0,15 mg IV durante 15 segundos, y si el paciente manifiesta alucinaciones o RASS >+1, se administrará 1 mg de midazolam IV.

Las puntuaciones de dolor (NRS) en reposo y el movimiento del brazo ipsilateral se registrarán cada hora durante las 24 horas posteriores a la operación. Se calculará el consumo total de fentanilo intraoperatorio y el consumo total de morfina postoperatoria durante las primeras 24 horas posteriores a la operación y el momento de la primera solicitud de analgésico. será grabado. Cuando se solicita analgesia en el postoperatorio (una vez que el paciente expresa el dolor o el NRS es > 3) un bolo inicial de morfina de 0,1 mg/kg seguido de un bolo de 1 mg con períodos de bloqueo de 15 minutos sin permitir infusión de fondo. Al final de las 24 h, se evaluará la satisfacción del paciente con la analgesia postoperatoria que se calificó en una escala de tres puntos, es decir, buena = muy satisfecha, promedio = algo satisfecha, mala = insatisfecha.