Confronto dell'effetto dell'aggiunta di ketamina rispetto a dexmedetomidina alla bupivacaina nel blocco modificato Pec 11 sul controllo del dolore postoperatorio in pazienti sottoposte a intervento chirurgico al seno

• Tipo di studio: studi controllati randomizzati
• Ambiente di studio: sala operatoria degli ospedali universitari di Ain Shams, Il Cairo, Egitto
• Periodo di studio: 6 mesi.
• Metodo di campionamento:

I pazienti saranno suddivisi casualmente in 3 gruppi:

Gruppo (PC): riceverà 30 ml di bupivacaina allo 0,25% più 2 ml di soluzione fisiologica. Gruppo (PK): riceverà 30 ml di bupivacaina allo 0,25% aggiunta a ketamina cloridrato

1 mg/kg diluito in 2 ml di soluzione fisiologica. Gruppo (PD): riceverà 30 ml di bupivacaina allo 0,25% aggiunti a dexmedetomidina 1ug/kg diluito in 2 ml di soluzione fisiologica. Procedura di studio Dopo l'approvazione del comitato etico dell'università locale, sarà ottenuto il consenso informato. I dettagli della tecnica anestetica e del protocollo dello studio saranno completamente spiegati durante la visita preoperatoria e sarà ottenuto il consenso scritto da ciascun paziente prima dell'inclusione nello studio.

Nella stanza di pre-induzione ai pazienti verrà insegnato come valutare il proprio punteggio del dolore utilizzando la scala di valutazione numerica (NRS) (0-10; 0 = nessun dolore, 10 = peggior dolore immaginabile) e come utilizzare il dispositivo per un analgesia controllata dal paziente (PCA). I ​​pazienti in tutti i gruppi riceveranno 5 mg di midazolam per via orale, 2 ore prima dell'intervento chirurgico. Una cannula IV calibro A20 verrà inserita nell'arto superiore controlaterale al lato dell'intervento chirurgico una volta raggiunta la sala operatoria. Prima dell'induzione di l'elettrocardiografia dell'anestesia (ECG), la pressione sanguigna non invasiva (NIBP), la saturazione arteriosa dell'ossigeno (SaO2) e l'anidride carbonica di fine espirazione (EtCo2) saranno collegati al paziente. In tutti i gruppi verrà indotta l'anestesia generale utilizzando 2 μg/kg di fentanil, 2,5 mg/kg di propofol e 1 mg/kg di lidocaina. L'intubazione endotracheale sarà facilitata da 0,5 atracurium ed è stata mantenuta da 1 MAC di sevoflurano in una miscela di ossigeno/aria al 50% e i parametri del ventilatore saranno regolati per mantenere la normocapnia. Il blocco Pecs11 Modified verrà eseguito utilizzando un approccio in piano, un ago da 80 mm utilizzando una sonda ecografica lineare ad alta frequenza (12Hz).

Il blocco Pec 11 modificato verrà eseguito utilizzando un approccio a due aghi, un ago da 80 mm (cannula PajunkR SonoPlex Stim U.S.A) con l'ausilio di una sonda ecografica lineare ad alta frequenza (SonositeR, Inc. STATI UNITI D'AMERICA). La tecnica del blocco Pec 11 modificata: la sonda ecografica sarà angolata inferolateralmente dal piano sagittale a livello medioclavicolare (come nel blocco del plesso brachiale infraclavicolare) si trovano l'arteria ascellare e le vene, quindi la sonda verrà spostata lateralmente fino al piccolo pettorale e al dentato si vedono i muscoli anteriori, dopo aver individuato la 2a costola immediatamente sotto l'arteria ascellare, la sonda ecografica si sposterà caudalmente da questa posizione fino a vedere sia la terza che la quarta costola, la sonda viene ruotata di 90 gradi in modo che si trovi trasversalmente e si sposterà lateralmente verso la linea ascellare anteriore mantenendo la terza costola al centro in modo che il bordo laterale del piccolo pettorale sia identificato e nella parte superiore della terza costola il muscolo dentato anteriore sarà visto più in profondità rispetto al piccolo pettorale, quindi l'ago sarà avanzato dal lato mediale a quello laterale parallelamente al fascio di ultrasuoni e 32 ml della soluzione saranno iniettati tra i muscoli piccolo pettorale e dentato anteriore (8,9).

Per ogni gruppo, i costituenti della soluzione da 32 ml sono diversi, per il gruppo PC (il gruppo di controllo) la soluzione da 32 ml contiene solo lo 0,25% di bupivacaina mentre per il gruppo PK contiene 1 mg/kg di ketamina cloridrato oltre alla bupivacaina, mentre per il gruppo PD contiene 1ug /kg di dexmetomedina in aggiunta alla bupivacaina. L'intervento è iniziato 30 minuti dopo il blocco. Il fentanil 0,5 mg è stato somministrato in bolo se la FC o la PA sono aumentate del 20% sopra i valori basali, la bradicardia (FC<50/minuto) è trattata con atropina 0,5 mg in bolo e l'ipotensione (20% al di sotto dei valori basali) è trattata con 10 mg boli di efedrina. I pazienti sono stati estubati dopo un'adeguata inversione neuromuscolare utilizzando atropina 0,02 mg/kg e neostigmina 0,05 mg/kg.

Successivamente i pazienti sono stati trasferiti all'unità di cura post-anestesia dove sono stati seguiti e valutati per i seguenti parametri: saturazione di O2 (spo2), frequenza respiratoria (RR), pressione sanguigna non invasiva (NIBP), frequenza cardiaca (HR) e punteggi di agitazione della sedazione utilizzando la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (+4=combattivo +3=molto agitato +2=agitato +1=irrequieto 0=vigile e calmo,-1=sonnolento,-2=lieve sedazione,-3 =sedazione moderata, -4=sedazione profonda, -5=sedazione non risvegliabile) (11) saranno misurati 5, 10, 20, 30, 45 e 60 minuti dopo l'intervento. Vengono registrati e trattati episodi di nausea e vomito postoperatori, scala di sedazione superiore a 2, eventuali complicazioni psicologiche (come allucinazioni, sogni). la nausea e il vomito saranno trattati con ondansetron 4 mg EV, se i punteggi della scala di sedazione < -2 il paziente riceverà flumazenil 0,15 mg EV in 15 secondi e se il paziente manifesterà allucinazioni o RASS> +1, verrà somministrato 1 mg di midazolam IV.

I punteggi del dolore (NRS) a riposo e il movimento del braccio omolaterale saranno registrati ogni ora per 24 ore dopo l'intervento. Verrà calcolato il consumo totale di fentanil intraoperatorio e il consumo totale di morfina postoperatoria per le prime 24 ore postoperatorie e il tempo della prima richiesta di analgesico verrà registrato. Quando è richiesta l'analgesia postoperatoria (una volta che il dolore è espresso dal paziente o la NRS era> 3) un bolo iniziale di morfina di 0,1 mg/kg seguito da un bolo di 1 mg con periodi di blocco di 15 minuti senza infusione di fondo consentita. Al termine delle 24 ore, verrà valutata la soddisfazione del paziente per l'analgesia post-operatoria che è stata valutata su una scala a tre punti, cioè buono = molto soddisfatto, medio = abbastanza soddisfatto, scarso = insoddisfatto.