Énucléation descendante au laser holmium de la prostate (HoLEP) par rapport à l'HoLEP traditionnel pour le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), l'élargissement non malin de la prostate, exerce une pression sur l'urètre et provoque des difficultés à uriner et des problèmes de vessie. Les symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS) secondaires à l'HBP sont une affection courante chez les hommes vieillissants, avec une prévalence globale de plus de 50 % chez les personnes de plus de 50 ans. Les hommes atteints de LUTS souffrent souvent de dysfonctions sexuelles, notamment de perte d'éjaculation, d'éjaculation douloureuse et de dysfonction érectile, qui, entre autres complications, peuvent également entraîner une diminution de la qualité de vie.

La résection transurétrale conventionnelle de la prostate (TURP), une technique chirurgicale dans laquelle l'excès de tissu prostatique est retiré à l'aide d'un résecteur, reste le traitement de référence dans la plupart des centres pour l'HBP symptomatique. Cependant, la morbidité après TURP est élevée, en particulier les saignements nécessitant une transfusion sanguine (0,4-6,4 %) et les saignements postopératoires tardifs (1,3-1,7 %).

L'énucléation de la prostate au laser holmium (HoLEP), rapportée pour la première fois par Fraundorfer et al en 1998, est une étape plus récente dans l'évolution de la prostatectomie au laser holmium. HoLEP est une procédure sûre et efficace qui a démontré des résultats comparables à la TURP et à la prostatectomie ouverte pour les patients présentant une hypertrophie de la prostate symptomatique, avec une faible morbidité et une courte hospitalisation. L'amélioration des paramètres de résultats est durable et les complications tardives et les taux de réintervention rapportés sont très faibles. HoLEP convient également aux glandes prostatiques petites, moyennes et grandes, avec des résultats cliniques indépendants de la taille de la prostate, contrairement à la TURP. HOLEP offre aux patients l'alternative d'être traités par endoscopie avec une perte de sang minimale, un temps de cathétérisme court et une durée d'hospitalisation réduite.

Un inconvénient noté de HoLEP, et la principale raison pour laquelle il n'est pas encore devenu la nouvelle norme pour le traitement de l'HBP symptomatique, est la complexité de cette procédure, avec une courbe d'apprentissage prolongée par rapport à la TURP. Des modifications de la procédure ont donc été explorées afin de remédier à cette limitation. La technique HoLEP "Top-Down" est une nouvelle technique qui offre des avantages potentiels à la procédure HoLEP traditionnelle, notamment une complexité réduite, une courbe d'apprentissage réduite, avec une continence améliorée anticipée. Une variante de cette méthode est également explorée au Japon (appelée « technique en bloc avec dissection antéropostérieure HoLEP »). La principale différence entre l'approche descendante et traditionnelle est que la direction de la dissection latérale commence de haut en bas. Cela pourrait aider à éviter la surtraction de la bande muqueuse recouvrant le sphincter urétral postérieur, ce qui conduit théoriquement à une diminution de l'incidence de l'incontinence d'effort postopératoire. De plus, l'utilisation de l'approche Top-Down devrait entraîner une diminution de l'incidence des plans d'énucléation perdus, ce qui se traduit par une diminution du temps peropératoire et une diminution du nombre de cas nécessaires pour maîtriser la technique HoLEP.

Dans une récente revue rétrospective de cette technique dans l'Indiana, des résultats opératoires précoces prometteurs dans un petit échantillon ont été démontrés. Le temps d'énucléation moyen et le taux d'énucléation moyen étaient tous deux plus rapides lorsque l'on compare les 49 patients qui ont subi la technique descendante par rapport aux 37 patients qui ont subi la technique HoLEP traditionnelle. Bien que les résultats de cette étude particulière soient limités par le nombre relativement faible de cas et la nature rétrospective de l'étude, la valeur potentielle de cette technique est évidente. Une revue rétrospective de 26 patients ayant subi une intervention chirurgicale en utilisant la technique en bloc au Japon a conduit à des conclusions similaires concernant la complexité de la procédure et l'amélioration des taux. Bien que cette procédure démontre un potentiel par rapport au traitement TURP conventionnel et au traitement HoLEP traditionnel de l'HBP symptomatique, les techniques spécifiques de la technique Top-down doivent être explorées plus avant.

Notre publication en ligne la plus récente sur les premiers résultats HoLEP Top-Down chez 60 patients ayant subi HoLEP entre 2017 et 2018 avec un volume prostatique médian de 124 ml (70-266) a démontré qu'à 3 mois de suivi, le flux urinaire s'est significativement amélioré avec un Qmax médian 23,6 mL/s (17-42). Deux patients (3,3 %) avaient une incontinence par impériosité et 2 autres patients (3,3 %) avaient une incontinence d'effort à 3 mois de suivi.

Cette étude comparera le temps opératoire entre l'énucléation descendante au laser holmium de la prostate (HoLEP) et l'HoLEP traditionnelle pour le traitement des patients présentant une obstruction symptomatique de la sortie de la vessie due à l'HBP dans le nord-ouest de l'Ontario.