Top-down holmiumlaser-enucleatie van de prostaat (HoLEP) versus de traditionele HoLEP voor de behandeling van goedaardige prostaathyperplasie (BPH)

Goedaardige prostaathyperplasie (BPH), de niet-kwaadaardige vergroting van de prostaatklier, oefent druk uit op de urethra en veroorzaakt plasproblemen en blaasproblemen. Lagere urinewegsymptomen (LUTS) secundair aan BPH is een veel voorkomende aandoening bij ouder wordende mannen, met een algemene prevalentie van meer dan 50% bij mannen ouder dan 50 jaar. Mannen met LUTS ervaren vaak seksuele disfunctie, waaronder verlies van ejaculatie, pijnlijke ejaculatie en erectiestoornissen, die naast andere complicaties ook kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven.

Conventionele transurethrale resectie van de prostaat (TURP), een chirurgische techniek waarbij overtollig prostaatweefsel wordt verwijderd met een resectoscoop, blijft in de meeste centra de gouden standaardbehandeling voor symptomatische BPH. De morbiditeit na TURP is echter hoog, met name bloedingen die bloedtransfusie vereisen (0,4-6,4%) en late postoperatieve bloedingen (1,3-1,7%).

Holmium laser enucleatie van de prostaat (HoLEP), voor het eerst gerapporteerd door Fraundorfer et al in 1998, is een meer recente stap in de evolutie van holmium laser prostatectomie. HoLEP is een veilige en effectieve procedure waarvan de resultaten vergelijkbaar zijn met TURP en open prostatectomie voor patiënten met een symptomatische vergrote prostaat, met een lage morbiditeit en een kort ziekenhuisverblijf. De verbetering van de uitkomstparameters is duurzaam en de gerapporteerde late complicaties en heroperatiepercentages zijn zeer laag. HoLEP is even geschikt voor kleine, middelgrote en grotere prostaatklieren, met klinische resultaten die onafhankelijk zijn van de prostaatgrootte, in tegenstelling tot TURP. HOLEP biedt patiënten het alternatief van endoscopische behandeling met minimaal bloedverlies, korte katheterisatietijd en kortere ziekenhuisopname.

Een bekend nadeel van HoLEP, en de belangrijkste reden waarom het nog niet de nieuwe standaard is geworden voor de behandeling van symptomatische BPH, is de complexiteit van deze procedure, met een langere leercurve in vergelijking met TURP. Wijzigingen in de procedure zijn daarom onderzocht om deze beperking aan te pakken. De "Top-Down" HoLEP-techniek is een nieuwe techniek die potentiële voordelen biedt voor de traditionele HoLEP-procedure, waaronder minder complexiteit, een kortere leercurve en een verwachte verbeterde continentie. Een variatie op deze methode wordt ook onderzocht in Japan (de "en-bloc-techniek met anteroposterieure dissectie HoLEP" genoemd). Het belangrijkste verschil tussen de top-down en traditionele benadering is dat de richting van de laterale dissectie van boven naar beneden begint. Dit zou kunnen helpen bij het voorkomen van het overtrekken van de mucosale strook die over de achterste urethrale sluitspier ligt, wat theoretisch leidt tot een afname van de incidentie van postoperatieve stress-incontinentie. Bovendien zou het gebruik van de Top-Down-benadering moeten leiden tot een vermindering van de incidentie van verloren enucleatievlakken, wat resulteert in een verkorting van de intra-operatieve tijd en een vermindering van het aantal gevallen dat nodig is om de HoLEP-techniek onder de knie te krijgen.

In een recent retrospectief overzicht van deze techniek in Indiana werden veelbelovende vroege operatieve resultaten in een kleine steekproef aangetoond. De gemiddelde enucleatietijd en de gemiddelde enucleatiesnelheid waren beide sneller bij vergelijking van de 49 patiënten die de top-downtechniek ondergingen in vergelijking met die 37 patiënten die de traditionele HoLEP-techniek ondergingen. Hoewel de resultaten van dit specifieke onderzoek beperkt zijn door het relatief kleine aantal gevallen en het retrospectieve karakter van het onderzoek, is de potentiële waarde van deze techniek duidelijk. Een retrospectieve beoordeling van 26 patiënten die een operatie ondergingen met behulp van de en-bloc-techniek in Japan leidde tot vergelijkbare conclusies met betrekking tot de complexiteit van de procedure en verbetering van de tarieven. Hoewel deze procedure meer mogelijkheden biedt dan de conventionele TURP-behandeling en de traditionele HoLEP-behandeling van symptomatische BPH, moeten de specifieke technieken van de Top-down-techniek verder worden onderzocht.

Onze meest recente online publicatie over Top-Down HoLEP vroege uitkomsten bij 60 patiënten die HoLEP ondergingen tussen 2017 en 2018 met een mediane prostaatvolume van 124 ml (70-266) toonde na 3 maanden follow-up aan dat de urinestraal significant verbeterde met een mediane Qmax 23,6 ml/s (17-42). Twee patiënten (3,3%) hadden aandrangincontinentie en 2 andere patiënten (3,3%) hadden stress-incontinentie na 3 maanden follow-up.

Deze studie zal de operatietijd vergelijken tussen de Top-Down Holmium Laser Enucleatie van de prostaat (HoLEP) en de traditionele HoLEP voor de behandeling van patiënten met symptomatische obstructie van de blaasuitgang als gevolg van BPH in Noordwest-Ontario.