Enucleación de la próstata con láser de holmio de arriba hacia abajo (HoLEP) frente a la HoLEP tradicional para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB)

La hiperplasia prostática benigna (HPB), el agrandamiento no maligno de la glándula prostática, ejerce presión sobre la uretra y provoca dificultades para orinar y problemas de vejiga. Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) secundarios a la HPB son una afección común en los hombres que envejecen, con una prevalencia general de más del 50 % en los mayores de 50 años. Los hombres con LUTS a menudo experimentan disfunción sexual que incluye pérdida de eyaculación, eyaculación dolorosa y disfunción eréctil, que, entre otras complicaciones, también puede conducir a una disminución de la calidad de vida.

La resección transuretral convencional de la próstata (RTUP), una técnica quirúrgica en la que se extrae el exceso de tejido prostático con un resectoscopio, sigue siendo el tratamiento de referencia en la mayoría de los centros para la HPB sintomática. Sin embargo, la morbilidad después de la RTUP es alta, especialmente el sangrado que requiere transfusión de sangre (0,4-6,4%) y el sangrado postoperatorio tardío (1,3-1,7%).

La enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP), descrita por primera vez por Fraundorfer et al en 1998, es un paso más reciente en la evolución de la prostatectomía con láser de holmio. HoLEP es un procedimiento seguro y eficaz que ha demostrado resultados comparables a la RTUP y la prostatectomía abierta en pacientes con agrandamiento de la próstata sintomático, con baja morbilidad y corta estancia hospitalaria. La mejora en los parámetros de resultado es duradera y las tasas de complicaciones tardías y de reintervención notificadas son muy bajas. HoLEP es igualmente adecuado para próstatas pequeñas, medianas y grandes, con resultados clínicos que son independientes del tamaño de la próstata, a diferencia de la RTUP. HOLEP ofrece a los pacientes la alternativa de ser tratados endoscópicamente con mínima pérdida de sangre, corto tiempo de cateterismo y disminución de la estancia hospitalaria.

Un inconveniente observado de HoLEP, y la razón principal por la que aún no se ha convertido en el nuevo estándar para el tratamiento de la HPB sintomática, es la complejidad de este procedimiento, con una curva de aprendizaje prolongada en comparación con la RTUP. Por lo tanto, se han explorado modificaciones al procedimiento para abordar esta limitación. La técnica HoLEP "de arriba hacia abajo" es una técnica novedosa que ofrece beneficios potenciales al procedimiento HoLEP tradicional, incluida una menor complejidad, una curva de aprendizaje reducida y una continencia mejorada anticipada. En Japón también se está explorando una variación de este método (denominada "técnica en bloque con disección anteroposterior HoLEP"). La principal diferencia entre el enfoque de arriba hacia abajo y el tradicional es que la dirección de la disección lateral comienza de arriba hacia abajo. Esto podría ayudar a evitar la sobretracción de la tira mucosa que recubre el esfínter uretral posterior, lo que teóricamente conduce a una disminución en la incidencia de incontinencia de esfuerzo postoperatoria. Además, el uso del enfoque Top-Down debería conducir a una disminución en la incidencia de planos de enucleación perdidos, lo que se traduce en una disminución del tiempo intraoperatorio y una disminución del número de casos necesarios para dominar la técnica HoLEP.

En una revisión retrospectiva reciente de esta técnica en Indiana, se demostraron resultados quirúrgicos tempranos prometedores en un tamaño de muestra pequeño. El tiempo medio de enucleación y la tasa media de enucleación fueron más rápidos cuando se compararon los 49 pacientes que se sometieron a la técnica de arriba hacia abajo en comparación con los 37 pacientes que se sometieron a la técnica HoLEP tradicional. Si bien los resultados de este estudio en particular están limitados por el número relativamente pequeño de casos y la naturaleza retrospectiva del estudio, el valor potencial de esta técnica es evidente. Una revisión retrospectiva de 26 pacientes intervenidos mediante la técnica en bloque en Japón arrojó conclusiones similares en cuanto a la complejidad del procedimiento y la mejora de las tasas. Si bien este procedimiento demuestra potencial sobre el tratamiento TURP convencional y el tratamiento HoLEP tradicional de la BPH sintomática, las técnicas específicas de la técnica Top-down deben explorarse más a fondo.

Nuestra publicación en línea más reciente sobre los resultados tempranos de HoLEP de arriba hacia abajo en 60 pacientes que se sometieron a HoLEP entre 2017 y 2018 con un volumen prostático medio de 124 ml (70-266) demostró que a los 3 meses de seguimiento, el chorro de orina mejoró significativamente con una mediana de Qmax 23,6 ml/s (17-42). Dos pacientes (3,3%) tenían incontinencia de urgencia y otros 2 pacientes (3,3%) tenían incontinencia de esfuerzo a los 3 meses de seguimiento.

Este estudio comparará el tiempo de operación entre la enucleación de la próstata con láser de holmio de arriba hacia abajo (HoLEP) y la HoLEP tradicional para el tratamiento de pacientes con obstrucción sintomática de la salida de la vejiga debido a BPH en el noroeste de Ontario.