Top-Down-Holmium-Laserenukleation der Prostata (HoLEP) im Vergleich zum traditionellen HoLEP zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie (BPH)

Benigne Prostatahyperplasie (BPH), die gutartige Vergrößerung der Prostata, übt Druck auf die Harnröhre aus und verursacht Schwierigkeiten beim Wasserlassen und Blasenprobleme. Symptome der unteren Harnwege (LUTS) als Folge von BPH sind eine häufige Erkrankung bei alternden Männern mit einer Gesamtprävalenz von mehr als 50 % bei über 50-Jährigen. Männer mit LUTS leiden oft unter sexueller Dysfunktion, einschließlich Ejakulationsverlust, schmerzhafter Ejakulation und erektiler Dysfunktion, die neben anderen Komplikationen auch zu einer verminderten Lebensqualität führen kann.

Die konventionelle transurethrale Resektion der Prostata (TURP), eine Operationstechnik, bei der überschüssiges Prostatagewebe mit einem Resektoskop entfernt wird, bleibt in den meisten Zentren für symptomatische BPH die Goldstandardbehandlung. Die Morbidität nach TURP ist jedoch hoch, insbesondere Blutungen, die eine Bluttransfusion erfordern (0,4–6,4 %) und späte postoperative Blutungen (1,3–1,7 %).

Die Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP), über die erstmals 1998 von Fraundorfer et al. berichtet wurde, ist ein neuerer Schritt in der Entwicklung der Holmium-Laser-Prostatektomie. HoLEP ist ein sicheres und wirksames Verfahren, das bei Patienten mit symptomatischer Prostatavergrößerung bei geringer Morbidität und kurzem Krankenhausaufenthalt vergleichbare Ergebnisse wie TURP und offene Prostatektomie gezeigt hat. Die Verbesserung der Ergebnisparameter ist dauerhaft und die berichteten Spätkomplikationen und Reoperationsraten sind sehr gering. HoLEP ist für kleine, mittlere und größere Prostatadrüsen gleichermaßen geeignet, mit klinischen Ergebnissen, die im Gegensatz zur TURP unabhängig von der Prostatagröße sind. HOLEP bietet Patienten die Alternative einer endoskopischen Behandlung mit minimalem Blutverlust, kurzer Katheterisierungszeit und verkürztem Krankenhausaufenthalt.

Ein bekannter Nachteil von HoLEP und der Hauptgrund, warum es noch nicht zum neuen Standard für die Behandlung von symptomatischer BPH geworden ist, ist die Komplexität dieses Verfahrens mit einer längeren Lernkurve im Vergleich zu TURP. Daher wurden Modifikationen des Verfahrens untersucht, um diese Einschränkung anzugehen. Die „Top-Down“-HoLEP-Technik ist eine neuartige Technik, die potenzielle Vorteile gegenüber dem herkömmlichen HoLEP-Verfahren bietet, einschließlich einer verringerten Komplexität, einer verringerten Lernkurve und einer erwarteten verbesserten Kontinenz. Eine Variation dieser Methode wird auch in Japan untersucht (als "en-bloc-Technik mit anteroposteriorer Dissektion HoLEP" bezeichnet). Der Hauptunterschied zwischen dem Top-Down- und dem traditionellen Ansatz besteht darin, dass die Richtung der lateralen Dissektion von oben nach unten beginnt. Dies könnte dazu beitragen, die Übertraktion des Schleimhautstreifens zu vermeiden, der über dem hinteren Harnröhrensphinkter liegt, was theoretisch zu einer Verringerung der Inzidenz von postoperativer Belastungsinkontinenz führt. Darüber hinaus sollte die Verwendung des Top-Down-Ansatzes zu einer Verringerung der Inzidenz verlorener Enukleationsebenen führen, was zu einer Verringerung der intraoperativen Zeit und einer Verringerung der Anzahl der Fälle führt, die erforderlich sind, um die HoLEP-Technik zu beherrschen.

In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Überprüfung dieser Technik in Indiana wurden vielversprechende frühe operative Ergebnisse bei einer kleinen Stichprobengröße gezeigt. Die durchschnittliche Enukleationszeit und die durchschnittliche Enukleationsrate waren beide schneller, wenn die 49 Patienten verglichen wurden, die sich der Top-Down-Technik unterzogen hatten, im Vergleich zu den 37 Patienten, die sich der traditionellen HoLEP-Technik unterzogen hatten. Obwohl die Ergebnisse dieser speziellen Studie durch die relativ geringe Anzahl von Fällen und den retrospektiven Charakter der Studie begrenzt sind, ist der potenzielle Wert dieser Technik offensichtlich. Eine retrospektive Überprüfung von 26 Patienten, die in Japan mit der En-bloc-Technik operiert wurden, führte zu ähnlichen Schlussfolgerungen hinsichtlich der Komplexität des Verfahrens und der Verbesserung der Raten. Während dieses Verfahren Potenzial gegenüber der konventionellen TURP-Behandlung und der traditionellen HoLEP-Behandlung von symptomatischer BPH zeigt, müssen die spezifischen Techniken der Top-down-Technik weiter erforscht werden.

Unsere neueste Online-Veröffentlichung über die frühen Ergebnisse von Top-Down-HoLEP bei 60 Patienten, die sich zwischen 2017 und 2018 einer HoLEP mit einem medianen Prostatavolumen von 124 ml (70-266) unterzogen, zeigte nach 3 Monaten Nachbeobachtung eine signifikante Verbesserung des Urinstrahls mit einem medianen Qmax 23,6 ml/s (17-42). Zwei Patienten (3,3 %) hatten Dranginkontinenz und 2 weitere Patienten (3,3 %) hatten Stressinkontinenz nach 3 Monaten Nachbeobachtung.

Diese Studie wird die Operationszeit zwischen der Top-Down-HoLMium-Laserenukleation der Prostata (HoLEP) und der traditionellen HoLEP für die Behandlung von Patienten mit symptomatischer Obstruktion des Blasenausgangs aufgrund von BPH im Nordwesten von Ontario vergleichen.