Top-Down Holmium Laser Enucleation av prostata (HoLEP) vs den tradisjonelle HoLEP for behandling av benign prostatahyperplasi (BPH)

Benign prostatahyperplasi (BPH), den ikke-maligne forstørrelsen av prostatakjertelen, legger press på urinrøret og forårsaker vannlatingsvansker og blæreproblemer. Nedre urinveissymptomer (LUTS) sekundært til BPH er en vanlig tilstand hos aldrende menn, med en generell prevalens på mer enn 50 % hos de eldre enn 50 år. Menn med LUTS opplever ofte seksuell dysfunksjon inkludert ejakulasjonstap, smertefull ejakulasjon og erektil dysfunksjon, som blant andre komplikasjoner også kan føre til redusert livskvalitet.

Konvensjonell transurethral reseksjon av prostata (TURP), en kirurgisk teknikk der overflødig prostatavev fjernes ved hjelp av et resektoskop, er fortsatt gullstandardbehandlingen i de fleste sentre for symptomatisk BPH. Sykelighet etter TURP er imidlertid høy, spesielt blødninger som krever blodoverføring (0,4-6,4%) og sen postoperativ blødning (1,3-1,7%).

Holmium laser enucleation av prostata (HoLEP), først rapportert av Fraundorfer et al i 1998, er et nyere trinn i utviklingen av holmium laser prostatektomi. HoLEP er en sikker og effektiv prosedyre som har vist sammenlignbare resultater med TURP og åpen prostatektomi for pasienter med symptomatisk forstørret prostata, med lav sykelighet og kort sykehusopphold. Forbedringen i utfallsparametere er varig, og de rapporterte sene komplikasjonene og reoperasjonsratene er svært lave. HoLEP er like egnet for små, mellomstore og større prostatakjertler, med kliniske utfall som er uavhengige av prostatastørrelse, i motsetning til TURP. HOLEP tilbyr pasienter alternativet å bli behandlet endoskopisk med minimalt blodtap, kort kateteriseringstid og redusert sykehusopphold.

En bemerket ulempe med HoLEP, og den primære grunnen til at den ennå ikke har blitt den nye standarden for behandling av symptomatisk BPH, er kompleksiteten til denne prosedyren, med en forlenget læringskurve sammenlignet med TURP. Endringer i prosedyren har derfor blitt undersøkt for å håndtere denne begrensningen. "Top-Down" HoLEP-teknikken er en ny teknikk som gir potensielle fordeler for den tradisjonelle HoLEP-prosedyren, inkludert redusert kompleksitet, en redusert læringskurve, med forventet forbedret kontinens. En variant av denne metoden blir også utforsket i Japan (kalt "en-bloc-teknikken med anteroposterior disseksjon HoLEP"). Hovedforskjellen mellom Top-Down og Tradisjonell tilnærming er at retningen for lateral disseksjon begynner fra oppover til nedover. Dette kan bidra til å unngå overtraksjon av slimhinnen som ligger over den bakre urethrale sphincter, noe som teoretisk sett fører til en reduksjon i forekomsten av postoperativ stressinkontinens. Dessuten bør bruk av Top-Down-tilnærmingen føre til en reduksjon i forekomsten av tapte enukleasjonsplaner, noe som resulterer i å redusere den intraoperative tiden og redusere antall tilfeller som kreves for å mestre HoLEP-teknikken.

I en nylig retrospektiv gjennomgang av denne teknikken i Indiana, ble lovende tidlige operasjonsresultater i en liten prøvestørrelse demonstrert. Den gjennomsnittlige enukleasjonstiden og gjennomsnittlig enukleasjonshastighet var begge raskere når man sammenlignet de 49 pasientene som gjennomgikk ovenfra-ned-teknikken sammenlignet med de 37 pasientene som gjennomgikk den tradisjonelle HoLEP-teknikken. Mens resultatene av denne spesifikke studien er begrenset av det relativt lille antallet tilfeller og retrospektiv karakter av studien, er den potensielle verdien av denne teknikken åpenbar. En retrospektiv gjennomgang av 26 pasienter som gjennomgikk kirurgi ved bruk av en-blokk-teknikken i Japan førte til lignende konklusjoner angående kompleksiteten til prosedyren og forbedring av frekvensen. Selv om denne prosedyren viser potensial i forhold til konvensjonell TURP-behandling og tradisjonell HoLEP-behandling av symptomatisk BPH, må de spesifikke teknikkene til Top-down-teknikken utforskes videre.

Vår siste nettpublikasjon om Top-Down HoLEP tidlige utfall hos 60 pasienter som gjennomgikk HoLEP mellom 2017 og 2018 med median prostatavolum på 124ml (70-266) viste ved 3 måneders oppfølging at urinstrømmen ble betydelig forbedret med en median Qmax 23,6 ml/s (17-42). To pasienter (3,3 %) hadde urge-inkontinens, og 2 andre pasienter (3,3 %) hadde stressinkontinens ved 3 måneders oppfølging.

Denne studien vil sammenligne operasjonstiden mellom Top-Down Holmium Laser Enucleation av prostata (HoLEP) og den tradisjonelle HoLEP for behandling av pasienter med symptomatisk blæreutløpsobstruksjon på grunn av BPH i Northwestern Ontario.