Enucleazione della prostata con laser ad olmio dall'alto verso il basso (HoLEP) rispetto all'HoLEP tradizionale per il trattamento dell'iperplasia prostatica benigna (BPH)

L'iperplasia prostatica benigna (IPB), l'ingrossamento non maligno della ghiandola prostatica, esercita una pressione sull'uretra e provoca difficoltà di minzione e problemi alla vescica. I sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) secondari all'IPB sono una condizione comune negli uomini anziani, con una prevalenza complessiva di oltre il 50% in quelli di età superiore ai 50 anni. Gli uomini con LUTS spesso sperimentano disfunzioni sessuali tra cui perdita dell'eiaculazione, eiaculazione dolorosa e disfunzione erettile, che tra le altre complicazioni possono anche portare a una diminuzione della qualità della vita.

La resezione transuretrale convenzionale della prostata (TURP), una tecnica chirurgica in cui il tessuto prostatico in eccesso viene rimosso utilizzando un resettoscopio, rimane il trattamento gold standard nella maggior parte dei centri per l'IPB sintomatica. Tuttavia, la morbilità dopo TURP è elevata, in particolare il sanguinamento che richiede trasfusioni di sangue (0,4-6,4%) e il sanguinamento postoperatorio tardivo (1,3-1,7%).

L'enucleazione della prostata con laser ad olmio (HoLEP), riportata per la prima volta da Fraundorfer et al nel 1998, è un passo più recente nell'evoluzione della prostatectomia con laser ad olmio. HoLEP è una procedura sicura ed efficace che ha dimostrato risultati comparabili alla TURP e alla prostatectomia a cielo aperto per i pazienti con ingrossamento prostatico sintomatico, con bassa morbilità e breve degenza ospedaliera. Il miglioramento dei parametri di esito è durevole e le complicanze tardive ei tassi di reintervento riportati sono molto bassi. HoLEP è ugualmente adatto per le ghiandole prostatiche piccole, medie e grandi, con esiti clinici indipendenti dalle dimensioni della prostata, a differenza della TURP. HOLEP offre ai pazienti l'alternativa di essere trattati per via endoscopica con una minima perdita di sangue, un breve tempo di cateterizzazione e una riduzione della degenza ospedaliera.

Un noto svantaggio di HoLEP, e il motivo principale per cui deve ancora diventare il nuovo standard per il trattamento dell'IPB sintomatica, è la complessità di questa procedura, con una curva di apprendimento prolungata rispetto alla TURP. Sono state quindi esplorate modifiche alla procedura per affrontare questa limitazione. La tecnica HoLEP "Top-Down" è una tecnica innovativa che offre potenziali vantaggi alla procedura HoLEP tradizionale, tra cui una minore complessità, una curva di apprendimento ridotta e un miglioramento anticipato della continenza. Una variazione di questo metodo viene esplorata anche in Giappone (definita "tecnica in blocco con dissezione anteroposteriore HoLEP"). La principale differenza tra l'approccio Top-Down e quello tradizionale è che la direzione della dissezione laterale inizia dall'alto verso il basso. Ciò potrebbe aiutare ad evitare l'eccessiva trazione della striscia mucosa sovrastante lo sfintere uretrale posteriore, che teoricamente porta a una diminuzione dell'incidenza dell'incontinenza da stress postoperatoria. Inoltre, l'utilizzo dell'approccio Top-Down dovrebbe portare a una diminuzione dell'incidenza dei piani di enucleazione persi, che si traduce in una diminuzione del tempo intraoperatorio e in una diminuzione del numero di casi necessari per padroneggiare la tecnica HoLEP.

In una recente revisione retrospettiva di questa tecnica in Indiana, sono stati dimostrati risultati operativi precoci promettenti in un campione di piccole dimensioni. Il tempo medio di enucleazione e il tasso medio di enucleazione erano entrambi più veloci confrontando i 49 pazienti sottoposti alla tecnica top-down rispetto a quei 37 pazienti sottoposti alla tecnica tradizionale HoLEP. Mentre i risultati di questo particolare studio sono limitati dal numero relativamente piccolo di casi e dalla natura retrospettiva dello studio, il valore potenziale di questa tecnica è evidente. Una revisione retrospettiva di 26 pazienti sottoposti a intervento chirurgico utilizzando la tecnica en-bloc in Giappone ha portato a conclusioni simili per quanto riguarda la complessità della procedura e il miglioramento dei tassi. Sebbene questa procedura dimostri il potenziale rispetto al trattamento TURP convenzionale e al trattamento HoLEP tradizionale dell'IPB sintomatica, le tecniche specifiche della tecnica Top-down devono essere ulteriormente esplorate.

La nostra pubblicazione online più recente sugli esiti precoci Top-Down HoLEP in 60 pazienti sottoposti a HoLEP tra il 2017 e il 2018 con un volume prostatico mediano di 124 ml (70-266) ha dimostrato a 3 mesi di follow-up, il flusso di urina è migliorato significativamente con un Qmax mediano 23,6 ml/s (17-42). Due pazienti (3,3%) presentavano incontinenza da urgenza e altri 2 pazienti (3,3%) presentavano incontinenza da stress a 3 mesi di follow-up.

Questo studio confronterà il tempo operatorio tra l'enucleazione laser ad olmio top-down della prostata (HoLEP) e l'HoLEP tradizionale per il trattamento di pazienti con ostruzione sintomatica dello sbocco della vescica dovuta a BPH nell'Ontario nordoccidentale.