Thérapie multicible pour la néphropathie membraneuse idiopathique (MTIMN)

La néphropathie membraneuse (MN) est l'une des causes les plus fréquentes de syndrome néphrotique chez l'adulte, la néphropathie membraneuse idiopathique (IMN) représente 70 % à 80 % de tous les patients atteints de MN. Il n'y a pas de traitement spécifique standard pour l'IMN. Le traitement initial doit être de soutien et consiste à restreindre l'apport alimentaire en protéines et en sodium, à contrôler la tension artérielle, l'hyperlipidémie et l'œdème. La meilleure thérapie éprouvée pour les patients atteints d'IMN est l'utilisation combinée de corticostéroïdes et de cyclophosphamide. Cependant, il existe un risque potentiel d'autres effets secondaires graves associés à l'utilisation d'agents cytotoxiques, tels que la toxicité de la moelle osseuse, les infections graves, le dysfonctionnement gonadique et le risque à long terme de malignité.

Le schéma de traitement d'entretien idéal pour les patients atteints d'IMN nécessite non seulement une rémission du syndrome néphrotique, mais également moins d'effets indésirables. Certaines études rétrospectives ont suggéré que la thérapie multicible (prednisone + inhibiteurs de la calcineurine + mycophénolate mofétil) était efficace pour l'IMN réfractaire. Cependant, nous ne pouvons pas obtenir de conclusion confirmée de l'étude précédente en raison de la limitation des études rétrospectives avec une petite taille d'échantillon.

Dans cet essai prospectif multicentrique randomisé, nous avons comparé l'efficacité entre la thérapie multicible et le régime de Ponticelli.

Objectifs et hypothèse de l'essai Les objectifs spécifiques de cet essai sont de tester l'hypothèse

1. que la thérapie multicible est non inférieure au régime de Ponticelli pour induire une rémission à long terme (RC ou RP) de la protéinurie chez les patients atteints d'IMN.
2. que la thérapie multicible réduit le nombre de rechutes (efficacité dans le maintien de la rémission) et augmente le temps de rechute par rapport au traitement avec le régime de Ponticelli.
3. que la thérapie multicible a un meilleur profil d'effets secondaires par rapport au traitement avec le régime de Ponticelli chez les patients atteints d'IMN.

Méthodes :

Recrutement des patients Les critères d'inclusion et d'exclusion sont les suivants.

Critère d'intégration:

• Âge : 18-70 ans.
• Poids corporel : 50-90 kg.
• Les patients atteints de néphropathie membraneuse étaient éligibles si leur diagnostic était confirmé par biopsie rénale, l'échantillon de biopsie étant examiné par lumière, immunofluorescence et microscopie électronique. Des échantillons de biopsie rénale ont été examinés par les deux investigateurs principaux et deux pathologistes rénaux.
• Patients IMN à risque modéré et présentant une diminution de moins de 50 % de la protéinurie malgré le blocage du système rénine-angiotensine pendant au moins 6 mois avant la randomisation. OR, patients IMN à haut risque ou à très haut risque.
• Albumine sérique < 30 g/L.
• Le DFGe selon la formule MDRD devait être ≥ 60 ml/min par 1,73 m2.

Critère d'exclusion:

• MN secondaire, grossesse, allaitement, traitement immunosuppresseur dans les 3 mois précédents et maladie infectieuse active.
• La sérologie de l'hépatite B comprenait l'antigène Hbs et les anticorps Hbs et Hbc. Les patients atteints d'hépatite B active et ceux qui ont déjà été infectés par l'hépatite B sans anticorps anti-Hbs seront exclus.
• Les patients ayant une demande reproductive seront exclus.

Randomisation et groupes de traitement Une fois que tous les critères d'entrée ont été satisfaits et confirmés, les patients seront randomisés pour recevoir un traitement avec une thérapie multicible ou un régime de Ponticelli.

Thérapie multicible :

Les patients du groupe multicible ont continué à recevoir de la prednisone 1 mg/kg/j (dose maximale 60mg/j) pendant 2 semaines puis ont diminué de 5mg par semaine. Lorsqu'il est réduit à 30 mg/j, maintenu pendant 1 mois, puis réduit de 5 mg par mois. Lorsqu'il est réduit à 20 mg/j, maintenu pendant 2 mois, puis réduit de 2,5 mg tous les deux mois. Lorsqu'il est réduit à 5 mg/j, maintenu pendant 4 mois.

Mycophénolate mofétil (1 g/j pendant 6 mois, puis diminution à 0,75 g/j pendant 12 mois supplémentaires, puis diminution de 0,5 g pendant 12 mois supplémentaires) Ciclosporine (dose initiale de 100 mg/j, et posologie ajustée pour maintenir la concentration minimale à 80-120 ng/mL. Si les patients obtiennent une rémission complète pendant la période d'ajustement de la posologie, maintenez la posologie, il n'est pas nécessaire d'atteindre la concentration minimale cible. (1) Lorsque les patients obtiennent une rémission complète, maintenir la posologie pendant 2 semaines, puis diminuer de 25 mg/j tous les 3 mois. Lorsqu'il est réduit à 50 mg/j, maintenir pendant 12 mois, puis diminuer à 25 mg/j pendant 12 mois supplémentaires. (2) Lorsque les patients n'obtiennent qu'une rémission partielle, maintenez la posologie cible pendant 12 mois, puis ajustez la posologie en suivant "(1)". (3) Lorsque les patients ne répondent pas, maintenez la posologie cible pendant 6 mois, si la diminution de l'UTP < 25 %, suggérez de modifier le schéma thérapeutique. Si la diminution de l'UTP ≥ 25 %, maintenir la posologie pendant encore 6 mois, puis suivre "(2)".

Régime Ponticelli :

Thérapie cyclique par corticostéroïdes/agents alkylants pour l'IMN. Résultats Résultat principal : Le résultat clinique principal était le composite de rémission complète ou partielle à 12 mois.

Critère secondaire : le composite de rémission complète ou partielle à 6 mois ; rémission complète à 6 mois ; et événements indésirables, rechute.