Terapia Multialvo para Nefropatia Membranosa Idiopática (MTIMN)

A nefropatia membranosa (MN) é uma das causas mais comuns de síndrome nefrótica em adultos, a nefropatia membranosa idiopática (IMN) é responsável por 70%-80% de todos os pacientes com MN. Não há tratamento específico padrão para IMN. A terapia inicial deve ser de suporte e envolve restrição dietética de proteínas e ingestão de sódio, controle da pressão arterial, hiperlipidemia e edema. A melhor terapia comprovada para pacientes com IMN é o uso combinado de corticosteroides e ciclofosfamida. No entanto, existe algum risco potencial de outros efeitos colaterais graves associados ao uso de agentes citotóxicos, como toxicidade da medula óssea, infecções graves, disfunção gonadal e risco de malignidade a longo prazo.

O esquema de tratamento de manutenção ideal para pacientes com IMN requer não apenas uma remissão da síndrome nefrótica, mas também menos efeitos adversos. Alguns estudos retrospectivos sugeriram que a terapia multialvo (prednisona+inibidores de calcineurina+micofenolato de mofetil) foi eficaz para IMN refratária. No entanto, não podemos obter conclusões confirmadas do estudo anterior devido à limitação de estudos retrospectivos com pequeno tamanho amostral.

Neste estudo randomizado multicêntrico prospectivo, comparamos a eficácia entre a terapia multialvo e o regime de Ponticelli.

Objetivos do ensaio e hipótese Os objetivos específicos deste ensaio são testar a hipótese

1. que a terapia multialvo não é inferior ao esquema de Ponticelli na indução de remissão de longo prazo (CR ou PR) de proteinúria em pacientes com IMN.
2. que a terapia multialvo reduz o número de recaídas (eficácia na manutenção da remissão) e aumenta o tempo de recaída quando comparada com o tratamento com regime de Ponticelli.
3. que a terapia multialvo tem um melhor perfil de efeitos colaterais quando comparada ao tratamento com regime de Ponticelli em pacientes com IMN.

Métodos:

Recrutamento de pacientes Os critérios de inclusão e exclusão são os seguintes.

Critério de inclusão:

• Idade: 18-70 anos.
• Peso corporal: 50-90 kg.
• Os pacientes com nefropatia membranosa eram elegíveis se seu diagnóstico fosse confirmado por biópsia renal, com a amostra da biópsia examinada por luz, imunofluorescência e microscopia eletrônica. As amostras de biópsia renal foram revisadas pelos dois investigadores principais e dois patologistas renais.
• Pacientes com IMN com risco moderado e declínio de menos de 50% na proteinúria, apesar do bloqueio do sistema renina-angiotensina por pelo menos 6 meses antes da randomização. OU, pacientes IMN com alto risco ou risco muito alto.
• Albumina sérica < 30 g/L.
• eGFR pela fórmula MDRD tinha que ser ≥ 60 ml/min por 1,73 m2.

Critério de exclusão:

• NM secundário, gravidez, amamentação, tratamento imunossupressor nos 3 meses anteriores e doença infecciosa ativa.
• A sorologia para hepatite B incluiu antígeno Hbs e anticorpos Hbs e Hbc. Serão excluídos pacientes com hepatite B ativa e aqueles com infecção prévia por hepatite B sem anticorpos anti-Hbs.
• Pacientes com demanda reprodutiva serão excluídos.

Randomização e grupos de tratamento Assim que todos os critérios de entrada forem satisfeitos e confirmados, os pacientes serão randomizados para tratamento com terapia multialvo ou regime de Ponticelli.

Terapia multialvo:

Os pacientes do grupo multialvo continuaram a receber prednisona 1 mg/kg/d (dose máxima de 60 mg/d) por 2 semanas e depois reduziram 5 mg por semana. Quando reduzido para 30 mg/d, mantido por 1 mês e depois reduzido em 5 mg por mês. Quando reduzido para 20 mg/d, mantido por 2 meses e depois reduzido em 2,5 mg a cada dois meses. Quando reduzido para 5 mg/d, mantido por 4 meses.

Micofenolato de mofetila (1 g/d por 6 meses e depois reduzido para 0,75 g/d por mais 12 meses, e reduzido para 0,5 g por mais 12 meses) Ciclosporina (dosagem inicial de 100 mg/d, e a dosagem ajustada para manter a concentração mínima em 80-120 ng/mL. Se os pacientes obtiverem remissão completa durante o período de ajuste da dosagem, então mantenha a dosagem, não precisando atingir a concentração alvo. (1) Quando os pacientes obtiverem remissão completa, mantenha a dosagem por 2 semanas, depois reduza em 25mg/d a cada 3 meses. Quando reduzido para 50 mg/dia, manter por 12 meses, depois reduzido para 25mg/dia por mais 12 meses. (2) Quando os pacientes obtiverem apenas remissão parcial, manter a dosagem alvo por 12 meses, e então ajustar a dosagem seguida "(1)". (3) Quando os pacientes não respondem, manter a dosagem alvo por 6 meses, se a UTP diminuída < 25%, sugerida a mudança do esquema terapêutico. Se a UTP diminuída ≥ 25%, manter a dosagem por mais 6 meses, então seguir "(2)".

Regime de Ponticelli:

Terapia cíclica com corticosteroide/agente alquilante para IMN. Desfechos Desfecho primário: O desfecho clínico primário foi o composto de remissão completa ou parcial em 12 meses.

Resultado secundário: o composto de remissão completa ou parcial em 6 meses; remissão completa em 6 meses; e eventos adversos, recaída.