Multitarget terapi för idiopatisk membranös nefropati (MTIMN)

Membranös nefropati (MN) är en av de vanligaste orsakerna till nefrotiskt syndrom hos vuxna, idiopatisk membranös nefropati (IMN) står för 70%-80% av alla MN-patienter. Det finns ingen standardspecifik behandling för IMN. Initial behandling bör vara stödjande och involvera begränsning av protein- och natriumintaget i kosten, kontroll av blodtryck, hyperlipidemi och ödem. Den bästa beprövade behandlingen för patienter med IMN är kombinerad användning av kortikosteroider och cyklofosfamid. Det finns dock en viss potentiell risk för andra allvarliga biverkningar associerade med användningen av cytotoxiska medel, såsom benmärgstoxicitet, allvarliga infektioner, gonadal dysfunktion och den långsiktiga risken för malignitet.

Det ideala underhållsbehandlingsschemat för patienter med IMN kräver inte bara en remission av nefrotiskt syndrom utan också färre biverkningar. Vissa retrospektiva studier antydde att multitarget-terapi (prednison+kalcineurinhämmare+mykofenolatmofetil) var effektiv för refraktär IMN. Men vi kan inte få bekräftad slutsats från den tidigare studien på grund av begränsningen av retrospektiva studier med liten urvalsstorlek.

I denna prospektiva randomiserade multicenterstudie jämförde vi effekten mellan multitarget-terapi och Ponticelli-regimen.

Försökssyfte och hypotes De specifika syftena med denna studie är att testa hypotesen

1. att multitarget terapi inte är sämre än Ponticellis regim när det gäller att inducera långvarig remission (CR eller PR) av proteinuri hos patienter med IMN.
2. att multitarget-terapi minskar antalet skov (effektivitet för att upprätthålla remission) och ökar tiden till återfall jämfört med behandling med Ponticelli-regim.
3. att multitarget-terapi har en bättre biverkningsprofil jämfört med behandling med Ponticelli-regim hos patienter med IMN.

Metoder:

Patientrekrytering Inklusions- och exkluderingskriterier är följande.

Inklusionskriterier:

• Ålder: 18-70 år.
• Kroppsvikt: 50-90 kg.
• Patienter med membranös nefropati var berättigade om deras diagnos bekräftades genom njurbiopsi, med biopsiprovet undersökt med ljus, immunfluorescens och elektronmikroskopi. Njurbiopsiprover granskades av de två huvudutredarna och två njurpatologer.
• IMN-patienter med måttlig risk och har en minskning på mindre än 50 % i proteinuri trots blockad av renin-angiotensinsystemet i minst 6 månader före randomisering. ELLER, IMN-patienter med hög risk eller mycket hög risk.
• Serumalbumin < 30 g/L.
• eGFR enligt MDRD-formeln måste vara ≥ 60 ml/min per 1,73 m2.

Exklusions kriterier:

• Sekundär MN, graviditet, amning, immunsuppressiv behandling under de 3 föregående månaderna och aktiv infektionssjukdom.
• Hepatit B-serologi inkluderade Hbs-antigen och Hbs- och Hbc-antikroppar. Patienter med aktiv hepatit B och de med tidigare hepatit B-infektion utan anti-Hbs-antikroppar kommer att exkluderas.
• Patienter med reproduktiv efterfrågan kommer att exkluderas.

Randomisering och behandlingsgrupper När alla inträdeskriterier har uppfyllts och bekräftats kommer patienter att randomiseras till behandling med multitarget-terapi eller Ponticelli-regim.

Multitarget terapi:

Patienterna i multimålgruppen fortsatte att få prednison 1 mg/kg/d (maximal dos 60 mg/d) i 2 veckor och minskade sedan med 5 mg per vecka. När den reduceras till 30 mg/d, bibehålls den i 1 månad och sedan minskas med 5 mg per månad. När den reduceras till 20 mg/d, bibehålls den i 2 månader och sedan avsmalnande med 2,5 mg per två månader. När reducerad till 5 mg/d, bibehålls i 4 månader.

Mykofenolatmofetil (1 g/d i 6 månader och sedan avsmalnande till 0,75 g/d under ytterligare 12 månader, och avsmalnande 0,5 g i ytterligare 12 månader) Ciklosporin (initialdos 100 mg/d, och justerade dosen för att bibehålla dalkoncentrationen vid 80-120 ng/ml. Om patienterna får fullständig remission under dosjusteringsperioden, bibehåll dosen, behöver inte komma till måltrogkoncentrationen. (1) När patienterna får fullständig remission, bibehåll dosen i 2 veckor och minska sedan med 25 mg/d per 3 månader. När den reduceras till 50 mg/d, bibehålls i 12 månader och minskas sedan till 25 mg/d under ytterligare 12 månader. (2) När patienterna bara får partiell remission, bibehåll måldosen i 12 månader och justera sedan dosen följt "(1)". (3) När patienten inte svarar, bibehåll måldosen i 6 månader, om den minskade UTP < 25 %, föreslog att terapiregimen skulle ändras. Om den minskade UTP är ≥ 25 %, bibehåll dosen i ytterligare 6 månader, följ sedan "(2)".

Ponticelli regim:

Cyklisk kortikosteroid/alkylerande terapi för IMN. Resultat Primärt utfall: Det primära kliniska utfallet var sammansättningen av fullständig eller partiell remission efter 12 månader.

Sekundärt resultat: sammansättningen av fullständig eller partiell remission vid 6 månader; fullständig remission vid 6 månader; och biverkningar, återfall.