Multitarget-therapie voor idiopathische membraneuze nefropathie (MTIMN)

Membraneuze nefropathie (MN) is een van de meest voorkomende oorzaken van nefrotisch syndroom bij volwassenen, idiopathische membraneuze nefropathie (IMN) is goed voor 70% -80% van alle MN-patiënten. Er is geen standaard specifieke behandeling voor IMN. De initiële therapie moet ondersteunend zijn en omvat het beperken van de eiwit- en natriuminname via de voeding, het beheersen van de bloeddruk, hyperlipidemie en oedeem. De best bewezen therapie voor patiënten met IMN is gecombineerd gebruik van corticosteroïden en cyclofosfamide. Er is echter een mogelijk risico op andere ernstige bijwerkingen die verband houden met het gebruik van cytotoxische middelen, zoals beenmergtoxiciteit, ernstige infecties, gonadale disfunctie en het langetermijnrisico op maligniteit.

Het ideale onderhoudsbehandelingsschema voor patiënten met IMN vereist niet alleen remissie van het nefrotisch syndroom, maar ook minder bijwerkingen. Sommige retrospectieve studies suggereerden dat multitarget-therapie (prednison + calcineurineremmers + mycofenolaatmofetil) effectief was voor refractaire IMN. We kunnen echter geen bevestigde conclusie uit het vorige onderzoek krijgen vanwege de beperking van retrospectieve onderzoeken met een kleine steekproefomvang.

In deze prospectieve multicenter gerandomiseerde studie vergeleken we de werkzaamheid tussen multitarget-therapie en het Ponticelli-regime.

Proefdoelstellingen en hypothese De specifieke doelstellingen van deze proef zijn het testen van de hypothese

1. dat multitarget-therapie niet inferieur is aan het Ponticelli-regime bij het induceren van langdurige remissie (CR of PR) van proteïnurie bij patiënten met IMN.
2. dat multitarget-therapie het aantal terugvallen vermindert (werkzaamheid bij het in stand houden van remissie) en de tijd tot terugval verlengt in vergelijking met behandeling met het Ponticelli-regime.
3. dat multitarget-therapie een beter bijwerkingenprofiel heeft in vergelijking met behandeling met het Ponticelli-regime bij patiënten met IMN.

methoden:

Werving van patiënten In- en uitsluitingscriteria zijn als volgt.

Inclusiecriteria:

• Leeftijd: 18-70 jaar.
• Lichaamsgewicht: 50-90 kg.
• Patiënten met membraneuze nefropathie kwamen in aanmerking als hun diagnose werd bevestigd door nierbiopsie, waarbij het biopsiemonster werd onderzocht met licht, immunofluorescentie en elektronenmicroscopie. Nierbiopsiemonsters werden beoordeeld door de twee hoofdonderzoekers en twee nierpathologen.
• IMN-patiënten met een matig risico en een afname van minder dan 50% in proteïnurie ondanks blokkade van het renine-angiotensinesysteem gedurende ten minste 6 maanden vóór randomisatie. OF, IMN-patiënten met hoog risico of zeer hoog risico.
• Serumalbumine < 30 g/L.
• eGFR volgens MDRD-formule moest ≥ 60 ml/min per 1,73 m2 zijn.

Uitsluitingscriteria:

• Secundaire MN, zwangerschap, borstvoeding, immunosuppressieve behandeling in de 3 voorgaande maanden en actieve infectieziekte.
• Hepatitis B-serologie omvatte Hbs-antigeen en Hbs- en Hbc-antilichamen. Patiënten met actieve hepatitis B en patiënten met een hepatitis B-infectie in het verleden zonder anti-Hbs-antilichamen worden uitgesloten.
• Patiënten met reproductieve vraag worden uitgesloten.

Randomisatie en behandelingsgroepen Zodra aan alle toelatingscriteria is voldaan en bevestigd, worden patiënten gerandomiseerd voor behandeling met multitarget-therapie of het Ponticelli-regime.

Multitarget-therapie:

De patiënten in de multitarget-groep kregen prednison 1 mg/kg/dag (maximale dosering 60 mg/dag) gedurende 2 weken en bouwden daarna af met 5 mg per week. Wanneer verlaagd tot 30 mg/d, gedurende 1 maand gehandhaafd en daarna afgebouwd met 5 mg per maand. Wanneer verlaagd tot 20 mg/d, gedurende 2 maanden gehandhaafd en vervolgens afgebouwd met 2,5 mg per twee maanden. Indien verlaagd tot 5 mg/d, gedurende 4 maanden gehandhaafd.

Mycofenolaatmofetil (1 g/d gedurende 6 maanden en vervolgens afgebouwd naar 0,75 g/d gedurende nog eens 12 maanden, en afgebouwd naar 0,5 g gedurende nog eens 12 maanden) Ciclosporine (aanvankelijke dosering 100 mg/d, en dosering aangepast om de dalconcentratie op 80-120 ng/ml. Als de patiënten volledige remissie krijgen tijdens de aanpassingsperiode van de dosering, handhaaf dan de dosering, het is niet nodig om de doelconcentratie te bereiken. (1) Wanneer de patiënten volledige remissie krijgen, houdt u de dosering gedurende 2 weken aan, daarna afbouwend met 25 mg/d per 3 maanden. Bij verlaging tot 50 mg/d gedurende 12 maanden aanhouden, daarna afbouwen naar 25 mg/d gedurende nog eens 12 maanden. (2) Wanneer de patiënten slechts gedeeltelijke remissie krijgen, handhaaf dan de doeldosering gedurende 12 maanden en pas vervolgens de dosering aan gevolgd door "(1)". (3) Als de patiënt niet reageert, houd dan de doeldosering gedurende 6 maanden aan, als de UTP < 25% is afgenomen, wordt voorgesteld om het therapieregime te wijzigen. Als de verminderde UTP ≥ 25%, de dosering nog 6 maanden handhaven, volg dan "(2)".

Ponticelli-regime:

Cyclische corticosteroïde / alkylerende middeltherapie voor IMN. Uitkomsten Primaire uitkomst: De primaire klinische uitkomst was de samenstelling van volledige of gedeeltelijke remissie na 12 maanden.

Secundaire uitkomst: de samenstelling van volledige of gedeeltelijke remissie na 6 maanden; volledige remissie na 6 maanden; en bijwerkingen, terugval.