Terapia multitarget per la nefropatia membranosa idiopatica (MTIMN)

La nefropatia membranosa (MN) è una delle cause più comuni di sindrome nefrosica negli adulti, la nefropatia membranosa idiopatica (IMN) rappresenta il 70% -80% di tutti i pazienti con MN. Non esiste un trattamento specifico standard per IMN. La terapia iniziale deve essere di supporto e comporta la limitazione dell'assunzione di proteine ​​e sodio nella dieta, il controllo della pressione arteriosa, l'iperlipidemia e l'edema. La migliore terapia comprovata per i pazienti con IMN è l'uso combinato di corticosteroidi e ciclofosfamide. Tuttavia, ci sono alcuni potenziali rischi di altri gravi effetti collaterali associati all'uso di agenti citotossici, come tossicità del midollo osseo, infezioni gravi, disfunzione gonadica e rischio a lungo termine di malignità.

Lo schema di trattamento di mantenimento ideale per i pazienti con IMN richiede non solo una remissione della sindrome nefrosica ma anche un minor numero di effetti avversi. Alcuni studi retrospettivi hanno suggerito che la terapia multitarget (prednisone+inibitori della calcineurina+micofenolato mofetile) fosse efficace per l'IMN refrattario. Tuttavia, non possiamo ottenere conclusioni confermate dallo studio precedente a causa della limitazione degli studi retrospettivi con campioni di piccole dimensioni.

In questo studio prospettico multicentrico randomizzato, abbiamo confrontato l'efficacia tra la terapia multitarget e il regime Ponticelli.

Obiettivi e ipotesi del processo Gli obiettivi specifici di questo processo sono verificare l'ipotesi

1. che la terapia multitarget non è inferiore al regime Ponticelli nell'indurre la remissione a lungo termine (CR o PR) della proteinuria nei pazienti con IMN.
2. che la terapia multitarget riduce il numero di recidive (efficacia nel sostenere la remissione) e aumenta il tempo di recidiva rispetto al trattamento con regime Ponticelli.
3. che la terapia multitarget ha un migliore profilo di effetti collaterali rispetto al trattamento con il regime Ponticelli nei pazienti con IMN.

Metodi:

Reclutamento dei pazienti I criteri di inclusione ed esclusione sono i seguenti.

Criterio di inclusione:

• Età: 18-70 anni.
• Peso corporeo: 50-90 kg.
• I pazienti con nefropatia membranosa erano eleggibili se la loro diagnosi era stata confermata dalla biopsia renale, con il campione bioptico esaminato mediante luce, immunofluorescenza e microscopia elettronica. I campioni di biopsia renale sono stati esaminati dai due ricercatori principali e da due patologi renali.
• Pazienti con IMN a rischio moderato e con un declino inferiore al 50% della proteinuria nonostante il blocco del sistema renina-angiotensina per almeno 6 mesi prima della randomizzazione. OPPURE, pazienti con IMN ad alto rischio o ad altissimo rischio.
• Albumina sierica < 30 g/L.
• eGFR secondo la formula MDRD doveva essere ≥ 60 ml/min per 1,73 m2.

Criteri di esclusione:

• MN secondario, gravidanza, allattamento, trattamento immunosoppressivo nei 3 mesi precedenti e malattia infettiva attiva.
• La sierologia dell'epatite B comprendeva l'antigene Hbs e gli anticorpi Hbs e Hbc. Saranno esclusi i pazienti con epatite B attiva e quelli con pregressa infezione da epatite B senza anticorpi anti-Hbs.
• Saranno esclusi i pazienti con domanda riproduttiva.

Randomizzazione e gruppi di trattamento Una volta che tutti i criteri di ingresso sono stati soddisfatti e confermati, i pazienti verranno randomizzati al trattamento con terapia multitarget o regime Ponticelli.

Terapia multitarget:

I pazienti nel gruppo multitarget hanno continuato a ricevere prednisone 1 mg/kg/die (dosaggio massimo 60 mg/die) per 2 settimane e poi ridotto gradualmente di 5 mg a settimana. Quando ridotto a 30 mg/die, mantenuto per 1 mese e poi diminuito di 5 mg al mese. Quando ridotto a 20 mg/die, mantenuto per 2 mesi e poi ridotto gradualmente di 2,5 mg ogni due mesi. Quando ridotto a 5 mg/die, mantenuto per 4 mesi.

Micofenolato mofetile (1 g/die per 6 mesi e poi ridotto gradualmente a 0,75 g/die per altri 12 mesi e ridotto gradualmente a 0,5 g per altri 12 mesi) Ciclosporina (dosaggio iniziale 100 mg/die e aggiustamento del dosaggio per mantenere la concentrazione minima a 80-120 ng/mL. Se i pazienti ottengono una remissione completa durante il periodo di aggiustamento del dosaggio, quindi mantenere il dosaggio, non è necessario raggiungere la concentrazione minima target. (1) Quando i pazienti ottengono una remissione completa, mantenere il dosaggio per 2 settimane, quindi diminuire gradualmente di 25 mg/die ogni 3 mesi. Quando ridotto a 50 mg/die, mantenere per 12 mesi, poi ridotto gradualmente a 25 mg/die per altri 12 mesi. (2) Quando i pazienti ottengono solo una remissione parziale, mantenere il dosaggio target per 12 mesi, quindi aggiustare il dosaggio seguito da "(1)". (3) Quando i pazienti non rispondono, mantenere il dosaggio target per 6 mesi, se l'UTP diminuito <25%, ha suggerito di modificare il regime terapeutico. Se l'UTP diminuito ≥ 25%, mantenere il dosaggio per altri 6 mesi, quindi seguire "(2)".

Regime di Ponticelli:

Terapia con corticosteroidi ciclici/agente alchilante per IMN. Esiti Esito primario: l'esito clinico primario era il composito di remissione completa o parziale a 12 mesi.

Esito secondario: il composito di remissione completa o parziale a 6 mesi; remissione completa a 6 mesi; ed eventi avversi, recidiva.