Многоцелевая терапия идиопатической мембранозной нефропатии (MTIMN)

Мембранозная нефропатия (МН) является одной из наиболее частых причин нефротического синдрома у взрослых, на идиопатическую мембранозную нефропатию (ИМН) приходится 70-80% всех больных МН. Стандартного специфического лечения ИМН не существует. Начальная терапия должна быть поддерживающей и включать ограничение потребления белка и натрия с пищей, контроль артериального давления, гиперлипидемии и отеков. Лучшей проверенной терапией для пациентов с ИМН является комбинированное использование кортикостероидов и циклофосфамида. Однако существует некоторый потенциальный риск других серьезных побочных эффектов, связанных с применением цитостатиков, таких как токсичность костного мозга, тяжелые инфекции, дисфункция половых желез и долгосрочный риск злокачественного новообразования.

Идеальная схема поддерживающей терапии для пациентов с ИМН требует не только ремиссии нефротического синдрома, но и меньшего количества побочных эффектов. Некоторые ретроспективные исследования показали, что мультитаргетная терапия (преднизолон + ингибиторы кальциневрина + микофенолата мофетил) эффективна при рефрактерном ИМН. Однако мы не можем получить подтвержденный вывод из предыдущего исследования из-за ограничения ретроспективных исследований с небольшим размером выборки.

В этом проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании мы сравнили эффективность многоцелевой терапии и режима Понтичелли.

Цели испытания и гипотеза Конкретными целями этого испытания является проверка гипотезы.

1. что многоцелевая терапия не уступает схеме Понтичелли в индукции длительной ремиссии (CR или PR) протеинурии у пациентов с IMN.
2. что многоцелевая терапия снижает количество рецидивов (эффективность в поддержании ремиссии) и увеличивает время до рецидива по сравнению с лечением по схеме Понтичелли.
3. что многоцелевая терапия имеет лучший профиль побочных эффектов по сравнению с лечением по схеме Понтичелли у пациентов с ИМН.

Методы:

Набор пациентов Критерии включения и исключения следующие.

Критерии включения:

• Возраст: 18-70 лет.
• Масса тела: 50-90 кг.
• Пациенты с мембранозной нефропатией имели право на участие, если их диагноз был подтвержден биопсией почки, а образец биопсии исследовался с помощью световой, иммунофлуоресцентной и электронной микроскопии. Образцы биопсии почек были проанализированы двумя главными исследователями и двумя почечными патологоанатомами.
• Пациенты с ИМН с умеренным риском и снижением протеинурии менее чем на 50%, несмотря на блокаду ренин-ангиотензиновой системы в течение как минимум 6 месяцев до рандомизации. ИЛИ, пациенты с ИМН с высоким или очень высоким риском.
• Сывороточный альбумин < 30 г/л.
• рСКФ по формуле MDRD должна была быть ≥ 60 мл/мин на 1,73 м2.

Критерий исключения:

• Вторичная ЗН, беременность, кормление грудью, иммуносупрессивная терапия в течение 3 предшествующих месяцев, активное инфекционное заболевание.
• Серология гепатита В включала антиген Hbs и антитела Hbs и Hbc. Пациенты с активным гепатитом В и лица с перенесенной инфекцией гепатита В без анти-Hbs-антител будут исключены.
• Пациенты с репродуктивной потребностью будут исключены.

Рандомизация и группы лечения После того, как все критерии включения будут удовлетворены и подтверждены, пациенты будут рандомизированы для лечения многоцелевой терапией или режимом Понтичелли.

Многоцелевая терапия:

Пациенты в многоцелевой группе продолжали получать преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут (максимальная доза 60 мг/сут) в течение 2 недель, а затем дозу снижали на 5 мг в неделю. При снижении до 30 мг/сут доза сохраняется в течение 1 месяца, а затем снижается на 5 мг в месяц. При снижении до 20 мг/сут в течение 2 месяцев, а затем снижают на 2,5 мг каждые два месяца. При снижении до 5 мг/сут поддерживается в течение 4 мес.

Микофенолата мофетил (1 г/сут в течение 6 месяцев, затем снижение до 0,75 г/сут в течение следующих 12 месяцев и снижение до 0,5 г/сут в течение еще 12 месяцев) Циклоспорин (начальная доза 100 мг/сут, дозировка корректируется для поддержания минимальной концентрации на 80-120 нг/мл. Если пациенты достигают полной ремиссии в течение периода коррекции дозы, то сохраняйте дозировку, не нужно достигать целевой минимальной концентрации. (1) Когда пациенты достигают полной ремиссии, сохраняйте дозировку в течение 2 недель, а затем снижайте дозу на 25 мг/день каждые 3 месяца. При снижении до 50 мг/сут поддерживать в течение 12 месяцев, затем снизить до 25 мг/сут еще на 12 месяцев. (2) Когда пациенты достигают только частичной ремиссии, поддерживайте целевую дозу в течение 12 месяцев, а затем корректируйте дозировку в соответствии с «(1)». (3) При отсутствии ответа у пациентов поддерживать целевую дозировку в течение 6 месяцев, если снижение UTP < 25%, предлагается изменить схему терапии. Если снижение UTP ≥ 25%, сохраняйте дозировку еще в течение 6 месяцев, затем следуйте пункту «(2)».

Схема Понтичелли:

Циклическая кортикостероидная/алкилирующая терапия ИМН. Исходы. Первичный исход. Первичный клинический исход включал полную или частичную ремиссию через 12 месяцев.

Вторичный результат: совокупность полной или частичной ремиссии через 6 месяцев; полная ремиссия через 6 месяцев; нежелательные явления, рецидив.