Terapia multiobjetivo para la nefropatía membranosa idiopática (MTIMN)

La nefropatía membranosa (MN) es una de las causas más comunes del síndrome nefrótico en adultos, la nefropatía membranosa idiopática (IMN) representa el 70%-80% de todos los pacientes con MN. No existe un tratamiento estándar específico para la NMI. El tratamiento inicial debe ser de sostén e implica la restricción de la ingesta dietética de proteínas y sodio, el control de la presión arterial, la hiperlipidemia y el edema. La mejor terapia comprobada para pacientes con NMI es el uso combinado de corticosteroides y ciclofosfamida. Sin embargo, existe cierto riesgo potencial de otros efectos secundarios graves asociados con el uso de agentes citotóxicos, como toxicidad de la médula ósea, infecciones graves, disfunción gonadal y el riesgo a largo plazo de malignidad.

El esquema de tratamiento de mantenimiento ideal para pacientes con NMI requiere no solo una remisión del síndrome nefrótico sino también, menos efectos adversos. Algunos estudios retrospectivos sugirieron que la terapia multiobjetivo (prednisona+inhibidores de la calcineurina+micofenolato de mofetilo) fue eficaz para la NMI refractaria. Sin embargo, no podemos obtener una conclusión confirmada del estudio anterior debido a la limitación de los estudios retrospectivos con un tamaño de muestra pequeño.

En este ensayo aleatorizado multicéntrico prospectivo, comparamos la eficacia entre la terapia multiobjetivo y el régimen Ponticelli.

Objetivos e hipótesis del ensayo Los objetivos específicos de este ensayo son probar la hipótesis

1. que la terapia multiobjetivo no es inferior al régimen de Ponticelli para inducir la remisión a largo plazo (RC o PR) de la proteinuria en pacientes con NMI.
2. que la terapia multiobjetivo reduce el número de recaídas (eficacia para mantener la remisión) y aumenta el tiempo hasta la recaída en comparación con el tratamiento con el régimen de Ponticelli.
3. que la terapia multiobjetivo tiene un mejor perfil de efectos secundarios en comparación con el tratamiento con el régimen de Ponticelli en pacientes con NMI.

Métodos:

Reclutamiento de pacientes Los criterios de inclusión y exclusión son los siguientes.

Criterios de inclusión:

• Edad: 18-70 años.
• Peso corporal: 50-90 kg.
• Los pacientes con nefropatía membranosa eran elegibles si su diagnóstico se confirmaba mediante biopsia renal, y la muestra de la biopsia se examinaba mediante microscopía óptica, inmunofluorescente y electrónica. Las muestras de biopsia renal fueron revisadas por los dos investigadores principales y dos patólogos renales.
• Pacientes con NMI con riesgo moderado y con una disminución de menos del 50 % en la proteinuria a pesar del bloqueo del sistema renina-angiotensina durante al menos 6 meses antes de la aleatorización. O, pacientes con NMI de alto o muy alto riesgo.
• Albúmina sérica < 30 g/L.
• El FGe por fórmula MDRD debía ser ≥ 60 ml/min por 1,73 m2.

Criterio de exclusión:

• MN secundaria, embarazo, lactancia, tratamiento inmunosupresor en los 3 meses previos y enfermedad infecciosa activa.
• La serología de hepatitis B incluyó antígeno Hbs y anticuerpos Hbs y Hbc. Se excluirán los pacientes con hepatitis B activa y aquellos con infección previa por hepatitis B sin anticuerpos anti-Hbs.
• Se excluirán pacientes con demanda reproductiva.

Aleatorización y grupos de tratamiento Una vez que se hayan cumplido y confirmado todos los criterios de ingreso, los pacientes serán asignados al azar al tratamiento con terapia multiobjetivo o régimen Ponticelli.

Terapia multiobjetivo:

Los pacientes del grupo multiobjetivo continuaron recibiendo 1 mg/kg/d de prednisona (dosis máxima de 60 mg/d) durante 2 semanas y luego disminuyeron 5 mg por semana. Cuando se reduce a 30 mg/d, se mantiene durante 1 mes y luego se reduce gradualmente a 5 mg por mes. Cuando se reduce a 20 mg/d, se mantiene durante 2 meses y luego se disminuye gradualmente en 2,5 mg cada dos meses. Cuando se reduce a 5 mg/d, se mantiene durante 4 meses.

Micofenolato de mofetilo (1 g/d durante 6 meses y luego se redujo a 0,75 g/d durante otros 12 meses, y se redujo a 0,5 g durante otros 12 meses) Ciclosporina (dosis inicial de 100 mg/d, y se ajustó la dosis para mantener la concentración mínima en 80-120 ng/mL. Si los pacientes obtienen una remisión completa durante el período de ajuste de la dosis, entonces mantenga la dosis, no es necesario llegar a la concentración mínima deseada. (1) Cuando los pacientes obtengan una remisión completa, mantenga la dosis durante 2 semanas y luego disminuya en 25 mg/día cada 3 meses. Cuando se reduce a 50 mg/día, se mantiene durante 12 meses y luego se disminuye a 25 mg/día durante otros 12 meses. (2) Cuando los pacientes solo obtengan una remisión parcial, mantenga la dosis objetivo durante 12 meses y luego ajuste la dosis siguiendo "(1)". (3) Cuando los pacientes no respondan, mantenga la dosis objetivo durante 6 meses, si la disminución de UTP < 25%, se sugiere cambiar el régimen de terapia. Si la disminución de UTP ≥ 25%, mantenga la dosis durante otros 6 meses, luego siga "(2)".

Régimen Ponticelli:

Tratamiento cíclico con corticosteroides/agentes alquilantes para la NMI. Medidas de resultado Medida de resultado primaria: La medida de resultado clínica primaria fue la combinación de remisión completa o parcial a los 12 meses.

Resultado secundario: el compuesto de remisión completa o parcial a los 6 meses; remisión completa a los 6 meses; y eventos adversos, recaída.