Multitarget terapi for idiopatisk membranøs nefropati (MTIMN)

Membranøs nefropati (MN) er en af ​​de hyppigste årsager til nefrotisk syndrom hos voksne, idiopatisk membranøs nefropati (IMN) tegner sig for 70%-80% af alle MN-patienter. Der er ingen standard specifik behandling for IMN. Den indledende behandling skal være støttende og involverer begrænsning af protein- og natriumindtaget i kosten, kontrol af blodtryk, hyperlipidæmi og ødem. Den bedst dokumenterede behandling for patienter med IMN er kombineret brug af kortikosteroider og cyclophosphamid. Der er dog en vis potentiel risiko for andre alvorlige bivirkninger forbundet med brugen af ​​cytotoksiske midler, såsom knoglemarvstoksicitet, alvorlige infektioner, gonadal dysfunktion og langsigtet risiko for malignitet.

Den ideelle vedligeholdelsesbehandlingsplan for patienter med IMN kræver ikke kun en remission af nefrotisk syndrom, men også færre bivirkninger. Nogle retrospektive undersøgelser antydede, at multitarget-terapi (prednison+calcineurinhæmmere+mycophenolatmofetil) var effektiv til refraktær IMN. Vi kan dog ikke få bekræftet konklusion fra den tidligere undersøgelse på grund af begrænsningen af ​​retrospektive undersøgelser med lille stikprøvestørrelse.

I dette prospektive multicenter randomiserede forsøg sammenlignede vi effektiviteten mellem multitarget-terapi og Ponticelli-regimen.

Forsøgsmål og hypotese De specifikke formål med dette forsøg er at teste hypotesen

1. at multitarget-terapi ikke er ringere end Ponticelli-regimen til at inducere langvarig remission (CR eller PR) af proteinuri hos patienter med IMN.
2. at multitarget-terapi reducerer antallet af tilbagefald (effektivitet til at opretholde remission) og øger tiden til tilbagefald sammenlignet med behandling med Ponticelli-regimen.
3. at multitarget-terapi har en bedre bivirkningsprofil sammenlignet med behandling med Ponticelli-regimen hos patienter med IMN.

Metoder:

Patientrekruttering Inklusions- og eksklusionskriterier er som følger.

Inklusionskriterier:

• Alder: 18-70 år.
• Kropsvægt: 50-90 kg.
• Patienter med membranøs nefropati var kvalificerede, hvis deres diagnose blev bekræftet ved nyrebiopsi, med biopsiprøven undersøgt ved lys, immunfluorescens og elektronmikroskopi. Nyrebiopsiprøver blev gennemgået af de to hovedforskere og to nyrepatologer.
• IMN-patienter med moderat risiko og har et fald på mindre end 50 % i proteinuri på trods af blokade af renin-angiotensin-systemet i mindst 6 måneder før randomisering. ELLER, IMN-patienter med høj risiko eller meget høj risiko.
• Serumalbumin < 30 g/L.
• eGFR ved MDRD-formel skulle være ≥ 60 ml/min pr. 1,73 m2.

Eksklusionskriterier:

• Sekundær MN, graviditet, amning, immunsuppressiv behandling i de 3 foregående måneder og aktiv infektionssygdom.
• Hepatitis B-serologi omfattede Hbs-antigen og Hbs- og Hbc-antistoffer. Patienter med aktiv hepatitis B og patienter med tidligere hepatitis B-infektion uden anti-Hbs-antistoffer vil blive udelukket.
• Patienter med reproduktiv efterspørgsel vil blive udelukket.

Randomisering og behandlingsgrupper Når alle adgangskriterier er opfyldt og bekræftet, vil patienter blive randomiseret til behandling med multitarget-terapi eller Ponticelli-regimen.

Multitarget terapi:

Patienterne i multitarget-gruppen fortsatte med at modtage prednison 1 mg/kg/d (maksimal dosis 60mg/d) i 2 uger og derefter nedtrappet med 5mg pr. uge. Når den er reduceret til 30 mg/d, opretholdes den i 1 måned og derefter nedtrappes med 5 mg pr. måned. Når den er reduceret til 20 mg/d, vedligeholdes den i 2 måneder og derefter nedtrappes med 2,5 mg pr. to-måned. Når reduceret til 5 mg/d, opretholdes i 4 måneder.

Mycophenolatmofetil (1 g/d i 6 måneder og derefter nedtrappet til 0,75 g/d i yderligere 12 måneder og nedtrappet 0,5 g i yderligere 12 måneder) Ciclosporin (startdosis 100 mg/d, og justeret dosis for at opretholde lavkoncentrationen ved 80-120 ng/ml. Hvis patienterne får fuldstændig remission i løbet af dosisjusteringsperioden, så fasthold doseringen, behøver ikke at nå den ønskede laveste koncentration. (1) Når patienterne får fuldstændig remission, opretholdes doseringen i 2 uger, hvorefter den nedtrappes med 25 mg/d pr. 3 måneder. Når den er reduceret til 50 mg/d, opretholdes i 12 måneder og derefter nedtrappes til 25 mg/d i yderligere 12 måneder. (2) Når patienterne kun får delvis remission, opretholdes måldosis i 12 måneder, og derefter justeres dosis efterfulgt af "(1)". (3) Når patienterne ikke reagerer, bibehold måldosis i 6 måneder, hvis den reducerede UTP < 25 %, foreslog ændring af behandlingsregimet. Hvis den nedsatte UTP er ≥ 25 %, opretholdes doseringen i yderligere 6 måneder, og følg derefter "(2)".

Ponticelli regime:

Cyklisk kortikosteroid/alkyleringsmiddelbehandling til IMN. Resultater Primært resultat: Det primære kliniske resultat var sammensat af fuldstændig eller delvis remission efter 12 måneder.

Sekundært resultat: sammensætningen af ​​fuldstændig eller delvis remission efter 6 måneder; fuldstændig remission efter 6 måneder; og uønskede hændelser, tilbagefald.